Förgiftad slussades runt

Vårdpersonalens fokusering på patientens sedan tidigare kända psykiatriska problematik ledde till att patienten flyttades fem gånger på ett par dagar.

En person hade förgiftat sig med läkemedel och ambulans larmades ut. Personalen tyckte att patienten var agiterad och när de inte kunde få med sig denne ringde de psykakuten som hänvisade till primärvårdsjouren. Patienten lugnade sig redan efter halva den läkemedelsdos som primärvårdsjouren ordinerade, men blev sedan agiterad på nytt så ambulanspersonalen körde till den psykiatriska intensivvårdsenheten, piva. Patienten hade då bitit sig i tungan och blödde. Den psykiatriska jourläkaren skickade efter bedömning patienten vidare till akutmottagningen som sövde ner denne som då var mycket orolig och förvirrad. ??

Sedan följde fler förflyttningar mellan somatisk och psykia-trisk vård innan patienten skrevs ut. Patienten fick dock bestående men av händelsen i form av sämre motorik i tungan och minnespåverkan. ?

Ambulanssjukvården, sjukvården och psykiatrin gjorde en gemensam lex Maria-anmälan. Enligt Socialstyrelsen hade vårdpersonalen delvis fel fokus, den kliniska bilden stämde väl med intoxikation, och patienten borde trots tidigare sjukdom ha körts till en somatisk akutmottagning direkt. ?

Patienter ska bemötas med omtanke och respekt, skriver Socialstyrelsen och samverkansbristerna, de många förflyttningarna och det otydliga helhetsansvaret innebar att patienten kunde uppfatta omhändertagandet som kränkande.

(Diarienummer 9.3.1-43607/2011)??