Gav femoralisblockaden intravenöst

Sjuksköterskan tog över en iordninggjord smärtpump utan att göra föreskrivna kontroller.

Den 14-åriga pojken hade opererats för en korsbandsskada i höger knä och skulle smärtlindras lokalt via en kateter i ljumsken. Men sjuksköterskan på uppvakningsavdelningen kopplade i stället blockaden till infarten på patientens hand.

Efter en halvtimme upptäcktes misstaget och sjuksköterskan underrättades. Då hade 7,5 ml av blockaden administrerats. Sjuksköterskan avbröt genast infusionen och kontaktade narkosjouren som ordinerade ett par timmars övervakning. Patienten fick inga biverkningar av det inträffade och fick därför återvända till sin vårdavdelning på kvällen.

Pojkens mamma anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att det var en annan sjuksköterska som gjorde i ordning smärtpumpen och kopplade fel slang till pumpen. Den sjuksköterskan var vidareutbildad i intensivvård och gick på inskolning på barnuppvakningsavdelningen men hade inte den anmälda sjuksköterskan som handledare.

Ansvarsnämnden konstaterar att den anmälda sjuksköterskan inte följde de instruktioner som gällde på kliniken. Enligt dem ska den sjuksköterska som ombesörjer smärtlindringen bland annat kontrollera att katetern är märkt »femoralis«, att den har ett filter, och att läget inte har rubbats. För att förhindra förväxlingar ska infusionsslangen dessutom vara gulmarkerad. Att någon annan har gjort i ordning smärtpumpen spelar ingen roll.

Men då misstaget upptäcktes handlade sjuksköterskan snabbt och riktigt och därför räcker det, enligt Ansvarsnämnden, med en erinran som påföljd. Beslutet har vunnit laga kraft
(hsan 2005/1891:a4).