Injicerade sömnmedel på baby
Utan introduktion och med otydlig överrapportering fick sjuksköterskan ta över en behandling. Hon upptäckte inte att det var fel spruta.?
Den halvårsgamla pojken utreddes för ett lymfangiom i nacken och hade fått en tid för magnetkameraundersökning. På dagvårdsavdelningen sattes en kanyl för kontrast i hans ena arm och för sömnmedlet fick han en magsond via näsan. ?
Just när sjuksköterskan hade gett pojken sömnmedlet meddelade röntgensjuksköterskan en halvtimmes försening. Då babyn skulle föras till röntgenavdelningen hade sjuksköterskan inte tid att följa med. I stället tillkallades en sjuksköterska från en annan avdelning. ?
Med förseningen fanns det risk för att den lilla pojken skulle vakna. Sjuksköterskan fick därför med sig en rondskål med en injektionsspruta märkt Kloralhydrat, två koksaltsprutor och en ordination för att vid behov ge mer sömnmedel. ??
Babyn vaknade och skrek när föräldrarna lyfte honom ur vagnen på röntgenavdelningen. Sjuksköterskan tog då fram förlängningsslangen till pvk:n och sprutade först 3 ml natriumklorid, injicerade sedan 2,5 ml Kloralhydrat, och spolade därefter med natriumklorid igen. ?
När röntgensjuksköterskan fick klart för sig att kollegan hade gett sprutan i pvk:n i stället för via magsonden fördes pojken direkt till barnakuten. Han fick inga men av felbehandlingen. Mamman anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. ??
Den anmälda sjuksköterskan skrev att det var första gången hon skulle följa med in på magnetröntgen och hon kände inte till rutinerna. Dagavdelningens läkemedelslistor var också nya för henne. Men hon hade följt gällande rutiner som innebar att läkemedel i en genomskinlig spruta ska ges intravenöst.
Nämnden skriver att sjuksköterskan i all hast fick ta över en behandling, utan introduktion och med otydlig överrapportering. Den ordinarie sjuksköterskan som förberedde anestesin skulle enligt rutinerna dra upp sömnmedlet i en färgad spruta, som används till magsond, men hade i stället dragit upp det i en genomskinlig. För den inhoppande sjuksköterskan var det därför självklart att ge medlet intravenöst, vilket förstärktes av att kollegan hade skickat med två koksaltsprutor. ??
Nämnden friar sjuksköterskan eftersom det var den första sjuksköterskan som felade (HSAN 2009/2001:A5).