Kirurgpersonalen tolkade den demenssjuka kvinnan fel

Den demenssjuka kvinnan tycktes ha ont i vänster höft sedan hon fallit i sjukhuskorridoren. Ingen fraktur där kunde upptäckas, men åter på det särskilda boendet såg personalen att hon hade smärtor.

Vad hände?

Kvinnan behandlades för buksmärtor på en kirurgavdelning när hon ramlade under en promenad i korridoren. Hon undersöktes och röntgades men man upptäckte inte den fraktur i höger höft som hon hade fått i fallet.

Efter sjukhusvistelsen återvände den demenssjuka patienten till sitt särskilda boende. Kvinnan fick inte med sig någon skriftlig
dokumentation tillbaka till boendet om den vård och behandling som hon hade fått på sjukhuset. Epikrisen sändes till vårdcentralen och den ansvariga sjuksköterskan i kommunen fick aldrig veta att patienten hade ramlat på sjukhuset.

Personalen på det särskilda boendet såg att kvinnan hade mycket ont och att hon hade svårt att gå. Den ansvariga sjuksköterskan kontaktade därför läkaren på vårdcentralen och kvinnan sändes tillbaka till sjukhuset. Där röntgades patientens båda höfter och bäcken. Hon visade sig ha en högersidig höftfraktur. Kvinnan opererades och återvände sedan till det särskilda boendet.

Varför ramlade patienten i korridoren?

Golven på avdelningen var inte anpassade till patienter med demenssjukdom. Kvinnan uppfattade mönstret i golvet som trappsteg och tog ett kliv rakt ut i luften.

Varför såg man inte frakturen trots röntgen?

Kunskapen om demenssjukdomar var låg på kirurgavdelningen. Man visste inte att patienter med demenssjukdom kan signalera smärta på ett svårtolkat sätt, bland annat för att de har svårt att precisera var de har ont. I kirurgavdelningens remiss till röntgen begärdes endast undersökning av vänster höft eftersom patienten visade tecken på smärta där.

Varför fick sjuksköterskan ingen information?

Fallolyckan ansågs inte vara viktig dels för att röntgenundersökningen inte hade visat något, dels för att man inte tänkte på att patienten kunde ramla igen.
I den korta muntliga rapporten från kirurgavdelningen nämndes därför aldrig fallet.

Man hade inte gjort någon samordnad vårdplanering och hade inte beaktat vikten av att skicka skriftlig information till den ansvariga sjuksköterskan och till det särskilda boendet. Rutinen mellan vårdgivarna var i stället att skicka information i form av en epikris bara till vårdcentralen.

Vad kan förhindra en upprepning?´

• Att öka kunskaperna om komplexiteten i att bedöma skador och sjukdomar hos patienter med demens på vårdenheter där de vårdas av andra skäl än sin demenssjukdom.
• Att frikostigt använda tekniska hjälpmedel ? som till exempel röntgen ? när patienten har svårt att beskriva sina symtom.
• Att utforma lokalerna så att patienter inte kommer till skada oavsett diagnos eller handikapp.
• Att arbeta med fallprevention till exempel genom att upprätta rutiner för fallriskbedömning.
• Att införa rutiner för att skicka information med patienten direkt till ansvarig sjuksköterska och berörd vårdinrättning.

DE HÄR FRÅGORNA GRANSKADES:
Varför ramlade patienten i korridoren?

Varför såg man inte frakturen trots röntgen?

Varför fick sjuksköterskan ingen information?

KONTAKT: patientsakerhet@socialstyrelsen.se