Patienterna fick inte vård enligt riktlinjerna

Enligt de nationella riktlinjerna ska hjärtsviktspatienter få information om sin sjukdom, råd om egenvård och läkemedelsbehandling. Det fick de inte hos oss på Mälarsjukhusets medicinklinik i Eskilstuna. Nu ska vi ändra på det.

Vi som arbetar på hjärtinfarktavdelningen, hia, märkte att många patienter som blev återinlagda på kliniken inte behandlades med de läkemedel som rekommenderas. De verkade också sakna kunskap om sin sjukdom. Vi ville därför veta om de nationella riktlinjer som finns tillämpas i vardagen. Det ledde till att jag under 2006 genomförde ett forsknings- och utvecklingsprojekt för att ta reda på hur stor andel av medicinklinikens patienter som har vårdats enligt de medicinska behandlingsriktlinjerna gällande hjärtsvikt, och hur sjuksköterskor och läkare dokumenterar och utvärderar given information om sjukdom och livsstilsråd.

Målsättningen vid behandling av hjärtsvikt är att förbättra livskvaliteten genom att minska symtomen och behovet av sjukhusinläggningar samt att förlänga överlevnadstiden (Socialstyrelsen). Hälften av alla återinläggningar på sjukhus kan förhindras genom ett bättre omhändertagande. Modern läkemedelsbehandling, där man tidigt sätter in ace-hämmare och beta­blockerare, förlänger överlevnaden. Diuretika vid vätskeretention minskar symtomen samt behovet av sjukhusinläggningar samtidigt som arbetskapacitet och livskvalitet ökar (Läkemedelsboken). Socialstyrelsen pekar på vikten av att upprätta en individuell handlingsplan för varje patient som förutom läkemedelsbehandling också omfattar patientutbildning (Socialstyrelsens riktlinjer).

Min studie visade att en relativt hög procent av våra patienter behandlades med de läkemedel de nationella riktlinjerna föreskriver, men att endast ett fåtal nådde rekommenderade måldoser. Endast fem procent av patienterna behandlades med ace-hämmare och betablockad i de måldoser som riktlinjerna föreskriver. På hia var siffran 16 procent. Denna skillnad är signifikant (p<0,001). Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan antalet behandlade män och kvinnor. Uppdelat på ålder framkom att de yngre patienterna i större utsträckning nådde högre doser; ju äldre patienter desto lägre doser.

I 169 journaler fanns ingen dokumenterad anledning till att patienten inte satts in på behandling eller varför måldoser inte hade nåtts.

Enligt Patientjournallagen 1985:562 ska patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Journalen ska också innehålla uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.

Det är viktigt att hjärtsviktspatienterna får information om sin sjukdom, råd om egenvård och att läkemedelsbehandlingen följer de nationella riktlinjerna. Patientens möjlighet att tillbringa så mycket av sin tid i hemmet som möjligt ökar och en del inläggningar kan då troligtvis undvikas.

I denna undersökning visade det sig att det fanns väldigt lite dokumenterat om vilken information patienten hade fått. Det gick inte heller att se om det hade förekommit någon diskussion om att behandla med olika läkemedel eller, i förekommande fall, varför man valt att inte behandla.

En viktig uppgift för sjuksköterskan när det gäller vård av patienter med hjärtsvikt är att ge information om sjukdom och behandling, lära patienten känna igen tecken på försämring samt ge individanpassade livsstilsråd, se faktaruta.

I 84 procent av journalerna fanns inte beskrivet att patienterna hade fått information om sin sjukdom eller några egenvårdsråd under tiden de vårdades på sjukhuset. I de fall dokumentation fanns var det ungefär lika många som hade fått information av sjuksköterska som av läkare.

För att komma upp i rekommenderade doser av läkemedlen är det viktigt att under vårdtiden följa puls och blodtryck, då både ace-hämmare och betablockerare kan påverka dessa paramet­rar. Patienterna är ofta övervätskade vid inläggning och diuretika ges då ofta både i tablettform och intravenöst. För att utvärdera denna behandling bör patienten väga sig varje dag.

Journalgenomgången visade dock att endast cirka två procent hade fått information om att kontrollera sin vikt regelbundet och att ta extra diuretika vid viktuppgång. Läkarnas dokumentation var mer exakt beskrivande när det gällde vad informationen bestod av, som maximal dryck per dygn, viktkontroller, att undvika salt med mera.

Sjuksköterskor skrev mer allmänt om att sviktinformation var given muntligt och/eller skriftligt, men det var inte beskrivet mer exakt vad patienten hade fått veta. Inte i någon journal fanns skrivet att anhöriga hade fått ta del av informationen.

Att bara fem procent hade nått måldoser av ace-hämmare och betablockerare är en låg siffra.

När dokumentationen är bristfällig är det omöjligt att veta om informationen är given och inte dokumenterad eller om patienten inte har fått den information som bör ges.

Undersökningen visar brister även när det gäller dagliga kontroller av blodtryck, puls och vikt. Om dessa parametrar hade följts under vårdtillfället är det möjligt att patienterna skulle ha nått högre doser av de insatta läkemedlen. Något annat som förvånade i resultatet var att patienterna snarast ökade i vikt under vårdtiden, trots att många fick relativt höga doser med urindrivande behandling.

Resultatet av undersökningen på vår klinik var inte särskilt bra. Under resans gång har det publicerats flera studier där man har tittat på hjärtsviktspatienters behandling.

Dahlström pekar i sin studie på en underbehandling av hjärtsvikts­patienter i primärvården. Även Märit Mejhert har i sin avhandling kommit fram till ungefär samma sak som jag har gjort i min undersökning; att hjärtsviktspatienter underbehandlas med läkemedel och att det framför allt gäller äldre patienter.

Vårt resultat har redovisats på medicinkliniken och på Landstinget Sörmlands årliga FoU-dag. På hia har arbetet med att utforma en tvärprofessionell standardvårdplan med tillhörande kvalitetsnorm för sviktpatienter påbörjats. Förhoppningen är att underlätta omvårdnaden vid vården av denna patientgrupp.

Med en tvärprofessionell standardvårdplan får både sjuksköterskor och läkare en påminnelse om de nationella riktlinjerna vid varje patientkontakt och den fungerar då även som en checklista.

Råd om livsföring
Patienter och deras anhöriga bör få information och utbildning om
sjukdomen och vid behov erbjudas psykosocialt stöd. De bör ges råd om livsföring, även om det i vissa fall saknas vetenskapliga belägg för detta (Läkemedelsverket).

Fysisk aqktivitet och träning: Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning bör erbjudas alla patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt.

Kost: Det finns ingen särskild kost som är bra vid hjärtsvikt, men näringstillskott rekommenderas om patienten är utmärglad och kraftlös. Små portioner kan vara en fördel, och kost som leder till förstoppning bör undvikas.

Salt- och vätskeintag: Regelbunden viktkontroll är av värde för att upptäcka eventuell vätskeansamling i kroppen. Värdet av lågt saltintag är inte utrett men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas.

Rökning: Rökstopp rekommenderas.

Alkohol: Stora mängder alkohol kan utlösa och förvärra hjärtsvikt. Måttligt intag, till exempel ett till två glas vin per dag, är sannolikt inte skadligt.

Metoden
En retrospektiv granskning gjordes av journaler från och med april 2005 till och med mars 2006. Samtliga patienter som hade hjärtsvikt som huvuddiagnos vid vårdtillfället på kliniken ingick i studien. Totalt blev det 288 patienter fördelade på 420 vårdtillfällen vid klinikens tio avdelningar. Alla journaler granskades enligt samma mall.

Bearbetning och analys av data har skett i programmet SPSS (Statistical package for social sciences). En statistiker från landstingets FoU-centrum var behjälplig vid bearbetningen av data.

Av de 288 patienterna var 59 procent män och 41 procent kvinnor. Medelåldern var 81 år. Den yngsta patienten var 42 år och den äldsta 99. Den största åldersgruppen var patienter mellan 81 och 90 år. Majoriteten av patienterna vårdades på medicinavdelningar, cirka tio procent vårdades på hia. 60 patienter hade haft minst ett tidigare vårdtillfälle på grund av hjärtsvikt.

Hos 33 procent av patienterna kontrollerades puls dagligen och hos 21 procent var puls mätt endast en gång under vårdtiden. Blodtryckskontroller utfördes dagligen hos 64 procent av patienterna och 44 procent vägdes dagligen under vårdtiden. Hos 15 procent var vikt inte kontrollerat vid något tillfälle när patienten var inneliggande. I medeltal ökade patienterna 5,5 kilo i vikt under vårdtiden trots att flertalet av patienterna var inlagda för att vätskas ur. 

Referenser

• Apoteket AB. Läkemedelsboken 2005/2006.
  Stockholm: Apoteket AB.
• Dahlström U med flera. Adequacy of diagnosis and treatment
  of cronic heart failure in primary care medicine in Sweden.
  ESC Abstract book online 2007 P 458. http://spo.escardio.org/abstract-book/presentation.aspx?id=50495, välj ESC kongress 2007 och Sverige
• Läkemedelsverket. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket 2006;1:7-17.
• Mejhert M. Heart failure – aspects on treatment and prognosis. Doktorsavhandling, Karolinska institutet 2006.
• Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm 2004.

TEXT: Maria Liljeroos, är biträdande vårdenhetschef på hia, Mälarsjukhuset.
maria.liljeroos@dll.se