Sjuksköterskor kritiseras för att patient fick sen cancerdiagnos

Händelsen har lett till att urologkliniken vid Skånes universitetssjukhus infört en "röd telefon" för att säkerställa att alla patienter med blod i urinen utreds.

När mannen, som tidigare hade behandlats för cancer, upptäckte att han hade blod i urinen kontaktade han rådgivningen på urologiska kliniken vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Han ordinerades att lämna ett urinprov.

Den sjuksköterska som skulle meddela mannen resultatet av provet överlät till en kollega som redan var kontaktsjuksköterska åt mannen att ringa upp honom. Kontaktsjuksköterskan förklarade för mannen att de i provet inte hade kunnat se någonting som talade för att han var sjuk, vilket han nöjde sig med.

Brast i kommunikationen

Mannen skulle också ha fått en tid för ett uppföljande läkarbesök, men det kom aldrig till stånd, eftersom båda sjuksköterskorna tog för givet att den andra skulle boka det.

Sju månader senare upptäckte mannen återigen blod i urinen. Kort därefter konstaterades att han hade drabbats av cancer i urinblåsan, vilket han opererades för.

Även om allt blev bra efter operationen valde mannen att anmäla vården till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som utrett händelseförloppet.

Myndigheten är kritisk till att de båda sjuksköterskorna inte kommunicerade ordentligt med varandra, vilket ledde till att de första uppgifterna om blod i urinen inte följdes upp.

Ivo hänvisar till patientsäkerhetslagen där det bland annat framgår att den som arbetar inom hälso- och sjukvården själv är ansvarig för hur man fullgör sina arbetsuppgifter.

Hade kunnat undvikas med ”röd telefon”

Även vårdgivaren kritiseras av Ivo för att inte ha haft rutiner för att säkra verksamhetens kvalitet.

Efter händelsen har en så kallad ”röd telefon” införts samt en hematurimottagning. Detta för att patienter med liknande symtom ska komma i direkt kontakt med en sjuksköterska som arbetar specifikt med utredningar om blod i urinen.

Om den ”röda telefonen” hade funnits när mannen först hörde av sig till urologkliniken hade situationen kunnat undvikas, konstaterar Ivo.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-3731/2015-17