Avvek från rutinen för extravak

Det extravak som patienten hade ordinerats på grund av självmordsrisk drogs in. Nästa dag försökte mannen ta sitt liv.

Mannen hade ett schizofrent resttillstånd och ett mångårigt alkoholmissbruk. Han hade egen lägenhet på ett boende. Sedan han hittats utomhus och då sagt att han inte ville leva längre lades mannen in på den psykiatriska intensivvårdsavdelningen, piva. ?

Dagen efter flyttades han till en vårdavdelning men blev hotfull och flyttades tillbaka till piva. Med tanke på självmordsrisken ordinerades pati-enten övervakning varje kvart. Någon bedömning av självmordsrisken gjordes dock inte, och medan patienten sov bestämde specialistläkaren att ta bort den extra övervakningen.

Kvällen därpå tände mannen eld på sin madrass och fick brännskador på ena benet. Socialstyrelsen konstaterade i sin granskning att avdelningens rutin för extravak angav att en vårdintygsbedömning skulle göras på patienter med tillsyn varje kvart. Någon sådan gjorde man dock aldrig.

Enligt samma rutin var det inte tillåtet att glesa ut en övervakningsgrad utan att först göra en personlig undersökning av patienten. Någon sådan gjordes inte heller.

Vårdgivaren har numera infört ett pm om tändare, tändstickor och levande ljus. Socialstyrelsen konstaterar att bristen på följsamhet till rutinen för extravak kan ha påverkat händelseutvecklingen och kräver redovisning av vilka åtgärder vårdgivaren sätter in för att se till att rutinerna för extravak följs.

(Diarienummer 9.3.1-8678/2011)