Blödande man fick vänta på hjälp?

Trots att personalen kontaktade sjuksköterska flera gånger när blödningen inte gick att stoppa dröjde det nästan fem timmar innan någon kom till boendet. Då var det för sent.

Det var på efternatten som personalen upptäckte att en av de boende blödde näsblod. En hel pöl hade bildats på golvet. Personalen ringde nattsjuksköterskan som rådde dem att stoppa blödningen med näskompresser. En och en halv timme senare blödde mannen fortfarande. Sjuksköterskan sa åt personalen att avvakta någon timme tills dagsjuksköterskan började sitt pass.

Patienten ville ha kontakt med läkare eftersom det fortsatte att blöda och blod rann ner i hans svalg. När personalen åter kontaktade sjuksköterskan sa hon att de i stället för att beställa ambulans skulle avvakta läkar­kontakten. En stund senare meddelade personalen att blödningen ökat och att det nu också blödde från mannens tarm.

Mannen fördes till sjukhuset men dog innan ambulansen hann fram. Nattsjuksköterskan borde ha åkt till boendet och hon borde själv ha rapporterat till dagsjuksköterskan, anser Socialstyrelsen. Personalen bröt mot rutinen att ringa 112 vid akuta tillstånd då sjuksköterska eller läkare inte är tillgänglig, men har i samtal berättat att de fått instruktioner att inte ringa, skrev vårdgivaren efter sin utredning.

Vårdenhetschefen och verksamhetschefen på primärvårdsjouren har pratat med sjuksköterskorna och förtydligat deras uppdrag gentemot kommunsjukvården. Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att orsaker till händelsen har identifierats och att åtgärder har börjat vidtas för att förhindra ett upprepande.
(Diarienummer 9.3.1 – 12229/2011)

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida