Datakrasch ledde till anafylaktisk chock

När datasystemet havererade hjälpte det inte att den 80-åriga mannens allergi mot sulfa var noterad i datajournalen. Alla journalanteckningar från det senaste dygnet försvann för alla patienter.

1 juni 2007

Vad hände?
Den 80-åriga patienten lades in på en vårdavdelning för behandling av en allvarlig urinvägsinfektion. Han ordinerades ett antibiotikapreparat vilket noterades i det datoriserade journalsystemet, där det också antecknades att mannen var allergisk mot sulfa.

Nästa morgon fick patienten hög feber och blev okontaktbar. Men under natten hade det datoriserade journalsystemet havererat och all information försvunnit som hade lagts in om patienter det senaste dygnet. Mannen ordinerades därför sulfa och drabbades av en anafylaktisk chock. Hans tillstånd kunde dock hävas och han klarade sig undan tillbudet utan bestående men.

Varför försvann patientens uppgifter ur datorjournalen?
Sjukhusets it-enhet ­försökte under natten uppgradera det datoriserade journalsystemet. Ingen säkerhetskopia gjordes eftersom det saknades rutiner för det. Man hade inte heller testat uppgraderingen i en särskild testmiljö och hade därför inte upptäckt att uppgraderingen innehöll ett fel. Hela uppgraderingsförsöket misslyckades.

Varför fick mannen sulfa trots sin allergi?
Nattpersonalen hade inte fått besked om att datorsystemet skulle uppgraderas och att det fanns en risk för att journalanteckningar kunde komma att gå förlorade. De hade därför inte tagit några utskrifter. Sedan innebar datorproblemen att det var ovanligt mycket information som skulle överrapporteras till dagpersonalen. I den stressiga situationen glömde nattpersonalen att nämna 80-åringens allergi. 

Vad kan förhindra en upprepning?

  • Informera berörda vårdenheter inför uppgraderingar så att de kan skriva ut ­viktiga journalhandlingar. 
  • Testa alltid uppgraderingar av datorsystem i en separat miljö.
  • Upprätta rutiner för ­säkerhetskopiering av viktig patientinformation före uppgraderingar och installationer av datorsystem. 
  • Inför en tvingande funktion i datorsystemet som gör det obligatoriskt att ­säkerhetskopiera innan ­arbete med uppgradering kan göras.
  • Ställ högre krav på en tillgodosedd patientsäkerhet när upphandlingar görs.

DE HÄR FRÅGORNA GRANSKADES:
Varför försvann patientens uppgifter ur dator­journalen?
Varför fick mannen sulfa trots sin allergi?

FALLSTUDIE 20. Läs hela analysen på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

KONTAKT: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida