Passivitet ledde till patientens död

Trots att man visste att mannen var överkänslig mot psykofarmaka och personalen observerade symtom fick han inte någon aktiv medicinsk uppföljning.

Patienten var känd sedan tidigare och skrevs in för tvångsvård. Han lades i bälte och ordinerades Haldol, Stesolid och Cisordinol. Mannen var tungandad. Andra dagen märkte personalen att patienten pratade sluddrigt och uppträdde som om han hade sömnbrist. Dagen efter vinglade han och gick ostadigt.??

Efter fem dagar såg en läkare en notering i journalen om att patienten var över-känslig mot bensodiazepiner och tidigare hade reagerat med andningsdepression. Han sändes till medicinakuten för bedömning och återkom efter några timmar. ?

Patienten hade sedan tillsyn två gånger i timmen. Då personalen tittade till honom morgonen därpå hade han slutat andas. Återupplivningsförsöken avbröts efter en timme.

Socialstyrelsen skriver att det går att avvakta med omfattande medicinering då en patient läggs i bälte. Det framgår inte av journalen om personalens iakttagelser förmedlades till läkare för ny bedömning och planering, konstaterar Socialstyrelsen. Det går heller inte att läsa ut om vårdavdelningen tog emot några undersökningsresultat från medicinakuten, eller vilken bedömning som gjordes efter mannens återkomst. ?

Enligt Socialstyrelsen borde en bedömning ha gjorts av patientens tillstånd, övervakningsgrad, vilka vitala parametrar som skulle observeras och när det var nödvändigt att larma. Det skulle också ha synts i journalen. Inga uppgifter i internutredningen visar att patienten fick den aktiva medicinska uppföljning som hans tillstånd krävde, skriver Socialstyrelsen. (Diarienummer 9.3.1 – 31317/2012)