Räddade livet men missade cancer?

Röntgenundersökningen bekräftade diagnosmisstanken men visade också en tumörliknande förändring på lungan som missades.

Patienten kom till akutmot­tagningen med vad som miss­tänktes vara ett brustet puls­åderbråck. Röntgenundersökningen bekräftade diag­nosen.

Förutom en pågående blödning i buken sågs också en tumörliknande förändring på höger lunga. Den följdes inte upp och inte de postoperativa andningsbesvären heller.?Patienten skrevs ut efter en längre vårdtid men sökte vård för värk, bland annat i ryggen, ett knappt halvår senare. Röntgen visade en lungtumör.

Patienten avled i sin cancersjukdom sex månader senare. Vårdgivaren angav flera orsaker till förloppet i sin analys, som kirurgklinikens praxis att inte dokumentera röntgenfynd i löpande journaltext, bristande rutiner för hantering och signering av remissvar.

Bristande kompetens om andningsbesvär hos läkare och sjuksköterskor gjorde att patientens andningsbesvär aldrig utreddes. Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att det är ­oacceptabelt att det inte fanns säkra rutiner för journaldokumentation trots krav i både lag och föreskrift. Att inte följa upp ett röntgensvar med uppgifter som kan innebära allvarlig sjukdom strider mot god och säker vård.

Läkaren var inriktad på patientens livshotande tillstånd och det hade förmodligen inte gått att samtidigt genomföra en effektiv tumörbehandling. Därför går det inte att säga om patientens prognos hade förändrats med en tidigare diagnos, anser Socialstyrelsen. Enligt vårdgivaren har säkra rutiner för remisshantering skapats på kliniken, och röntgensvar med allvarliga fynd dokumenteras i löpande text i patientjournalen tillsammans med vidtagna åtgärder.

(Diarienummer 9.2-7328/2011)?