Sjuksköterska missade hjärtinfarkt
Otypiska symtom, ett otydligt pm och inget beslutsstöd gjorde att sjuksköterskan missade mannens hjärtinfarkt.
Arbetskamraten såg när 55-åringen fick svår värk, blev blek och kallsvettig, och körde honom till vårdcentralen då han inte kom fram per telefon. Sjuksköterskan som tog emot noterade att patienten haft axelsmärta den senaste veckan, och att han nu var nästan svimfärdig av smärtan.
Men ickelistade patienter togs bara emot akut. Sjuksköterskan hänvisade mannen till vårdcentralen i hemkommunen där han bedömdes ha hjärtproblem och fördes i ambulans till universitetssjukhuset. Han opererades akut med ballongvidgning för hjärtinfarkt.
Mannen anmälde sjuksköterskan till HSAN och ärendet togs i januari 2011 över av Socialstyrelsen som hörde inblandade och ansvariga. Verksamhetschefen uppgav att beslutsstöd saknades. Gällande pm om akut bröstsmärta beskrev bara handläggning, inte symtom eller att man vid smärtor från naveln och uppåt bör ha hjärtinfarkt i åtanke. Numera finns det.
Med en bättre genomförd anamnes och status hade det förmodligen kommit fram hur dåligt mannen mådde, skriver Socialstyrelsen som saknar sjuksköterskans bedömning i dokumentationen.
Myndigheten konstaterar också att vårdcentralen saknar rutiner för dokumentation i patientjournal enligt föreskrifterna. Att avvikelsesamordnaren valde att själv ansvara för utredning av händelsen i stället för att avvikelserapportera den för eventuell anmälan till Socialstyrelsen kritiseras också. Det är i och för sig tillåtet men ledde till att chefläkaren, som i så fall skulle ha anmält, aldrig fick kännedom om händelsen.
(Diarienummer 9.2-33987/2011)