Vill att vården får en egen haverikommission

Följ flygets exempel — sluta leta efter syndabockar och koncentrera sökandet efter systemfelen i stället! Inrätta en haverikommission, skrota HSAN!

29 augusti 2008

Det var det budskap som piloten och läkaren Michael Sjöö enträget och uthålligt försökte inpränta hos auditoriet i den välfyllda sal B under röntgenveckan i Uppsala som avslutas i dag.

Han mötte inget motstånd. De flesta suckade instämmande när han gisslade det omoderna sätt som myndigheterna hanterar fel i vården på, jämfört med hur incidenter i luften behandlas.

Exemplifierade med Kalmarfallet

En av utgångspunkterna var Högsta domstolens dom i april 2006 mot sjuksköterskan i Kalmar, som gav en felaktig dos av Xylocard med fatal utgång.

– Förpackningarna med olika styrka var till förväxling lika. Efteråt ändrades de. Men var det på initiativ av myndigheterna? Nej, det var läkemedelsföretaget som gjorde det på egen hand.

Michael Sjöö frågade publiken om vilket det vanligaste felet som begås i sjukvården är . Ingen svarade.

– Skrämmande – ingen vet, kommenterade han. Men det är inte ert fel, för ingen har talat om det för er.

Förebyggande arbete handlar om resurser. Det har Vägverket insett. Med stöd i den nollvision som riksdagen har satt upp när det gäller dödsolyckor i trafiken har man fått resurser till att bygga om vägar, sätta upp fartkameror och annat.

Var tog SKL:s satsning vägen?

Efter Almedalsveckan i fjol – där det stora antalet onödiga dödsfall i vården var ett hett debattämne – lovade SKL:s, Sveriges kommuner och landstings, vd Håkan Sörman att det talet skulle halveras på två år.

– Har någon sett till några extra resurser för det? undrade Michael Sjöö.

Måhända retoriskt. I alla fall hade ingen av de närvarande sett till några sådana resurser.

Vägverkets tillskott bygger på en värdering av ett förlorat människoliv: 16-17 miljoner kronor.

– Är människoliven mindre värda bara för att de spills på sjukhuset?

Jämförde med flyget

Michael Sjöö jämförde arbetsmiljön inom flyget med det inom sjukvården. Vården är i hans ögon ojämförligt mer komplex. Men om man ser till hur piloterna kontrolleras blir bilden den motsatta. Sjukvårdens personal är inte i närheten av den granskning som flygets utsätts för.

Att man letar efter systemfel snarare än syndabockar inom flyget är inget som har kommit av sig själv. Michael Sjöö beskrev hur Flygvapnet förlorade hundratals plan och piloter under efterkrigstiden. Men ingen visste varför de störtade och inte heller varför incidenter som inte krävde dödsoffer inträffade, eftersom ingen ville medge att han gjort fel. En ”framsynt riksåklagare”, som Michael Sjöö uttryckte det, gjorde rent hus med syndabockstänkande och flyget började leta systemfel i stället.

Sabotörer ska bort

Han gick sedan in på vad som borde förbättras i vården. Det mesta handlade om hur systemen borde byggas om, naturligtvis med beaktande av det personliga ansvaret. Mot dem som missköter sig gravt eller rentav saboterar var han skoningslös: de ska bort, det är bara så.

Men annars vill han, som framgått, att systemen ska granskas – och förändras där de leder till olyckor, inte straffa enskilda som kanske inte kan rå för det som händer.

– Kvalitet är ordning och reda – och då behövs det ett system som skapar det.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida