Vill se tätare kontroller av kreatinin

Laktatacidos är en känd biverkan vid behandling med Metformin. Keatininvärdet ska därför mätas regelbundet. Det gjordes inte och patienten avled.

Då kvinnan opererades för en blödning i tarmen upptäcktes samtidigt en levercirros. Efter operationen hade patienten högt blodsocker som behandlades med insulin och tablett Metformin. Medicinjustering och uppföljning av blodsockervärdet skulle göras av distriktssköterska och på vårdcentralen.

Efter två månader sökte 70-åringen på akuten för snabb­andning, nedsatt allmäntillstånd och diarréer sedan ett par veckor. Läkarna misstänkte att uttorkning lett till ackumulering av Metformin som gett ett överskott av mjölksyra i blodet, laktatacidos. Trots intensivvård avled patienten dagen därpå. En lex Maria-anmälan gjordes.

Diabetessjuksköterskan på vårdcentralen skrev till Socialstyrelsen att S-kreatinin som visat normalvärde hade tagits en månad före patientens första besök på vårdcentralen. Sjuksköterskan kontrollerade därför bara aktuellt blodsockervärde och medelvärdet över tid vid kvinnas besök.

Enligt Fass ska kreatininvärdet kontrolleras regelbundet på äldre när läkemedlet Metformin ges. Men hur ofta anges inte och när en person ska anses äldre är en tolkningsfråga, skrev hon. Vårdgivaren skrev att det är rutin att vid normalt kreatininvärde kontrollera värdet sex till tolv månader efter insättning av Metformin.

Socialstyrelsen konstaterar att vårdprogrammet är bristfälligt eftersom det ger utrymme för tolkningar trots att den svåra biverkan laktatacidos är känd. Myndigheten vill se en tidsplan över när vårdprogrammet skarevideras och implementeras.

(Diarienummer 9.3.1 – 25579/2011) ?