Bristande kompetens på förlossningen

Att varken barnmorskan eller läkaren uppmärksammade den patologiska CTG-kurvan fick allvarliga konsekvenser för barnet som måste förlösas med urakut kejsarsnitt.

Kvinnan kom till förlossningen med ambulans på grund av blödning i graviditetsvecka 29+3. Sedan barnmorskan tagit ett intagnings-CTG som var avvikande beslutade läkaren att avbryta CTG-registreringen för att flytta kvinnan och göra en utvidgad ultraljudsundersökning. ?

Kvinnan, som är diabetessjuk, kände sig svimfärdig under undersökningen, kräktes och bad att hennes blodsocker skulle kontrolleras.?

Mindre än en timme senare kopplades CTG-registreringen på igen. Barnmorskan kände sig osäker på tolkningen och rådgjorde med kolleger i fikarummet. Koordinatorbarnmorskan inspekterade CTG-kurvan som var starkt avvikande och kallade på jourhavande läkare som beslutade om urakut kejsarsnitt. Barnet föddes medtaget med en uttalad metabolisk acidos, rubbning av syra-bas-balansen, och togs till neonatalavdelningen.??

Sjukhusets händelseanalys fann en rad brister i medicinsk kompetens, samverkan och att direktiv och rutiner inte följts. Trots ett patologiskt mönster valde läkaren att stänga av registreringen för att göra en undersökning som det inte fanns skäl att göra och utan att journalföra sin tolkning, skriver Socialstyrelsen. ??

Kliniken behöver säkerställa att läkare och barnmorskor systematiskt granskar CTG-kurvan. I ledningssystemet bör en systematisk och fortlöpande uppföljning av rutiner ingå, skriver Socialstyrelsen och efterlyser analys och åtgärder för hur kunskapsluckor hos förlossningspersonalen ska hittas och åtgärdas.

(Diarienummer 9.3.1-27374/2011)