Lät kvinnan krysta för länge

Barnmorskan litade på den yttre CTG-registrering hon gjorde med en dosa ovanför mammans blygdben.

En 31-årig kvinna med normal graviditet kom klockan fyra på eftermiddagen till förlossningen med sammandragningar och vattenavgång med klart vatten. Fosterljuden var normala, förlossningen gick framåt, och det var lugnt på avdelningen. Barnmorskan ansåg att hon kunde bedöma sammandragningarnas styrka och frekvens manuellt och satte därför inte någon värkregistrering.

Barnmorskan kontrollerade fosterljuden med ctg-dosa ovanför moderns blygdben men gjorde ingen kontroll av mammans puls för att verifiera att hjärtljuden kom från barnet. Krystningsskedet tog lång tid. Barnmorskan ansåg att det berodde på mammans vävnader. Hon litade på ctg-kurvan som hon ansåg visade att barnet inte påverkades negativt av det långsamma framfödandet. Hennes beslut att inte avsluta förlossningen med perineotomi byggde också på ctg-registreringen.

Från det att kronan fötts fram, då barnets huvud »stod i genomskärning« video­filmade den blivande pappan hela förloppet. När barnets huvud var framfött kände barnmorskan efter navelsträngen. Den låg runt barnets hals men kunde lätt föras över huvudet. Någon minut senare föddes barnet utan några livstecken. Barnmorskan la det på mammans mage och frotterade. Efter någon minut frågade underskötersk­an om barnläkare skulle tillkallas. Det gjordes men upplivningsförsöken var resultatlösa.

Både barnets mor och Socialstyrel­sen anmälde barnmorskan till hsan. Socialstyrelsen skrev att barnmorskans försök att undvika vävnadsskada genom klipp i perinuem innebar att hon lät kvinnan krysta med barnets huvud i genomskärning i åtminstone 42 minuter. Patient och barnmorska har olika åsikter om när krystningen började och hur länge den varade. Barnmorskan skrev dessutom i sitt yttrande till nämnden att hon efter händelsen sa upp sin anställning på förlossningen.

Ansvarsnämnden konstaterade i sitt beslut att den ctg-registrering som utfördes är svårbedömd eftersom den är av dålig kvalitet och det saknas värkregistrering. Enligt sjukhusets pm ska kontinuerlig värkregistrering kopplas vid krystning mer än 30 minuter. Patienten krystade från det att barnets huvud stod mot bäckenbotten, det vill säga i 51 minuter, skrev nämnden och gav barnmorskan en varning.

Barnmorskan överklagade till länsrätten som höll med hsan. Hon får därför behålla sin varning (LR 13198-07).

 

 

KOMMENTAR

»Tragiskt att påföljd får barnmorskor att sluta«

– Utan ordentligt un­derlag med fosterövervakningskurvor och patientjournal med partogram går det inte att läsa ut vad som har hänt. Men det är djupt tragiskt att barnmorskor säger upp sig när de får en disciplinpåföljd. I det beskrivna fallet var det dessutom en erfaren barnmorska, kommenterar Britta Lindblom, vårdenhetschef på kvinnokliniken vid Östra sjukhuset, på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Under sina elva år som chef på normalförlossningen på Östra sjukhuset har hon sett en utveckling mot att allt fler föräldrar gör anmälningar till hsan och att det drabbar barnmorskor oftare än andra. Hon tror att det är en trend som kommer att fortsätta.  

 
– Vi måste lära oss att hantera detta. Hur tar vi hand om de kolleger som drabbas? Vi behöver bygga upp åtgärdsprogram med uppföljningar på förlossningskliniker och bb-avdelningar för att ta hand om och ge stöd åt kolleger som har blivit anmälda. För att kunna lära av misstag och reflektera över vad som gick snett behöver vi diskutera patientfall och anmälningar för att förebygga så att liknande händelser inte inträffar i framtiden.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida