Passivitet ledde till allvarliga skador
Barnmorskan dröjde i 40 minuter med att underrätta läkaren och trots en närmast preterminal ctg-kurva valde läkaren att avvakta.
I graviditetsvecka 40+5 kom den 34-åriga kvinnan till förlossningen. Men eftersom livmoderhalsen bara var öppen 1,5 centimeter och ctg-registreringen var normal blev hon hemskickad.
Kvinnan återkom morgonen därpå. ctg-kurvan bedömdes vara normal och patienten fick lustgas. En timme senare bedömde barnmorskan att ctg-kurvan visade nedsatt variabilitet och en halvtimme efter det gjordes hinnbräckning. Vattnet var tjockt och mekoniumfärgat och skalpelektrod kopplades. ctg-kurvan bedömdes ha något nedsatt variabilitet och små decelerationer.
Förlossningen gick snabbt framåt. Efter ytterligare en halv timme stod fosterhuvudet mot bäckenbotten, patienten hade krystkänsla och ctg-mönstret visade fortsatt nedsatt variabilitet med djupa decelerationer. Läkaren ordinerade fortsatt registrering. Tjugo minuter senare visade kurvan komplicerade decelerationer och läkaren tittade återigen på kurvan. En kvart senare var det svårt att uppfatta några fosterljud och tolv minuter senare förlöstes en livlös pojke. Han fick allvarliga neurologiska skador.
Mamman anmälde personalen. Ansvarsnämnden anser att fallet illustrerar vikten av att se tillbaka på tidigare ctg-registreringar. Om barnmorskan hade jämfört de två första kurvorna borde hon ha förstått att något kunde ha hänt under förlossningsförloppet i hemmet. Enligt nämnden var morgonkurvan misstänkt avvikande.
Då hinnbräckning gjordes visade ctg-kurvan med sina djupa decelerationer med upphävd variabilitet ett klart patologiskt mönster. I kombination med att fosterhuvudet stod mot bäckenbotten och fostervattnet var tjockt och mekoniumfärgat var det en klar indikation att avsluta förlossningen med sugklocka eller tång, anser nämnden. Men barnmorskan informerade inte läkaren förrän 40 minuter senare. Läkaren valde att avvakta och 35 minuter senare övergick ctg-mönstret i en terminal bradykardi.
Nämnden konstaterar att både barnmorskan och läkaren var alltför avvaktande och ger dem var sin varning. Barnmorskan överklagade beslutet till länsrätten (HSAN 2005/3206:b5).