Den 76-åriga kvinnan led av uttalad benskörhet. Efter en bäckenfraktur vårdades hon tillfälligt på ett sjuk- och vilohem. I samband med ett toalettbesök trillade hon omkull. Två dagar senare hade hon en tid inbokad på sjukhuset. Dit transporterades hon i taxi.

På sjukhuset konstaterades det att patienten hade frakturer på båda lårbenshalsarna. Hon opererades men dog under operation av den andra lårbenshalsen.

Kvinnans barnbarn anmälde sjukhemsföreståndaren, en sjuksköterska, till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Både sjuksköterskan och vårdhemsläkaren påpekar i sina yttranden till nämnden att man trots påstötning inte fått någon epikris eller journalanteckning om patienten från sjukhuset. Patienten klagade inte heller nämnvärt över smärtor från höfterna utan mest om sin vanliga värk i axlar, rygg och bäcken.

Ansvarsnämnden konstaterar att sjukhemmet uppenbarligen inte kände till patientens benskörhet och finner det anmärkningsvärt att hon vistats på hemmet i tre veckor utan att den ansvariga sjuksköterskan tagit reda på hennes sjukhistoria.

”Mormor ramlade”
Barnbarnet hävdade i sin anmälan att mormodern ramlade och därefter inte kunde förflytta sig. Mot det talar dels uppgiften att patienten varit uppe och duschat före avfärden till sjukhuset två dagar senare, dels det faktum att hennes tidigare bäckenfraktur enligt operationsberättelsen inträffat utan känt trauma.

Utredningen har inte kunnat få klarhet i om och i så fall hur sjuksköterskan undersökt patienten efter fallet, skriver nämnden. Sjuksköterskan har i sitt yttrande uppgett att hon bett patienten lyfta benen och dra upp dem. När kvinnan kunde göra det utan smärtor konstaterade sjuksköterskan att inget lårben var brutet. Samtidigt finns det i journalen en anteckning daterad en vecka efter fallet där det står att höfterna inte undersökts den dag kvinnan föll eftersom hon inte klagat på smärtor.

Vårdhemmet är inte en sjukvårdsinrättning, konstaterar HSAN. Men eftersom sjuksköterskan är legitimerad är hon skyldig att föra patientjournal i den mån hon deltagit i vården. Journalföringen är bristfällig. I vissa delar är den förd på vanligt skrivpapper, utan kronologisk ordning, och vid vissa anteckningar saknas det uppgift om vem som gjort dem.

Erbjöds ambulansfärd
Barnbarnet klagade på att mormodern åkt taxi till sjukhuset i stället för specialfordon. Sjuksköterskan uppgav att hon erbjöd ambulansfärd till sjukhuset då patienten skulle på sitt inbokade besök. Kvinnan hade då avböjt eftersom hon föredrog att sitta i rullstol och åka färdtjänst. Mot det skriver nämnden att det krävs en särskild legitimation för att få utnyttja specialfordon och någon sådan hade inte kvinnan.

Sjuksköterskan har brustit i sina åligganden genom att inte ta reda på patientens sjukdomar och hennes därav följande omvårdnadsbehov samt genom sin bristfälliga journalföring. Hon får en erinran. Beslutet är överklagat till Kammarrätten. (HSAN 1859/95).