I Norrbotten ersätts sjukhusen i Boden och Luleå med ett enda storsjukhus mitt emellan de två orterna. Sjukhusen i Uddevalla och Trollhättan ska slås samman. Nu vid årsskiftet sammanfördes administrativt det bohuslänska Mölndals-sjukhuset med de två göteborgssjukhusen Sahlgrenska och Östra. Det finns en samarbets- och sammanslagningstrend i hela landet, i hög grad framtvingad av den dåliga ekonomin.

– Samarbete i olika former har diskuterats länge, men det skulle inte ha gått så snabbt som just nu om det inte funnits besparingskrav. Landstingen har tvingats agera och vi tror att den här utvecklingen kommer att bli aktivare de närmaste åren, säger Toivo Heinsoo och Sören Berg på Landstingsförbundet i Stockholm.

– Att man nyttjar varandras samlade kunskaper och resurser på ett bättre sätt än tidigare är inte en dag för tidigt, säger Vårdförbundet SHSTF ordförande Eva Fernvall.

Ökade kvalitetskrav
Grunden för det som nu händer är dock inte bara sparmålen, utan även de ökade kvalitetskraven. Något som bland annat har lett till det i dag verkligt nya, ett större intresse att samarbeta över landstingsgränserna.

– När man för fem år sedan sa ”vi behöver mer resurser för att bli lika bra som dom på andra sidan”. säger man i dag ”vi kan höja kvaliteten genom att samarbeta med dom på andra sidan”, säger Toivo Heinsoo och Sören Berg.

Genom samordning kan man spara pengar och öka produktiviteten. Färre personer får göra mer genom nedläggningar av avdelningar och uppsägning av personal.

Däremot finns det inga garantier för att kvaliteten också förbättras.

– Vi tror dock att den i alla fall inte försämras, säger Toivo Heinsoo och Sören Berg.

Det finns olika typer av samarbete och sammanslagning: från att  verksamhetschefer inom olika specialiteter bildar nätverk för att tillsammans höja kunskaperna till att man bygger ett helt nytt sjukhus och sedan lägger ner två andra.

– Det viktiga är att utveckla en bättre och effektivare verksamhet, till exempel genom att sammanföra kliniker från flera sjukhus och få en enda professionell ledning, säger Toivo Heinsoo och Sören Berg.

Gamla strukturer ändras
Men förutsättningen är att man då också ändrar de gamla strukturerna och rutinerna, menar de. Om man bara ändrar administrationen och låter produktionen, verksamheten, förbli som tidigare, är det osäkert om det leder till någon vinst, varken när det gäller besparingar eller kvalitetsutveckling.

En annan förutsättning är att de anställda får möjlighet att delta i förändringsarbetet. Tyvärr sker det inte på rätt sätt i dag, menar Toivo Heinsoo och Sören Berg.

– Hittills har förändringsarbetet mest kommit från ledare och ekonomer. Låt politikerna sätta upp målen med verksamheten och sedan ska de som berörs få komma med idéer och vara med och utforma hur målen ska nås, säger de.

Eva Fernvall håller med. Man nyttjar inte alla kunskaper och erfarenheter som finns bland de anställda, menar hon.

– Politikerna har alltför mycket fjärmat sig från den verksamhet de själva beslutat bedriva.

Färre landsting?
Samarbetet har alltså utvecklats så att det går över landstingsgränser och på en del håll har det gått ännu längre. I Skåne slås Malmöhus och Kristianstad samman till ett län och ett landsting, i Västsverige finns relativt långt framkomna planer på samordning av län. Är det kanske dags att minska antalet landsting ännu mer?

– Kanske, det bör i alla fall diskuteras. Trots att många landsting är små förväntas de ändå ha både läns- och länsdelssjukhus med alla specialiteter. Konsekvensen blir att Sverige som helhet får för mycket specialistsjukvård, till exempel intensivvård och röntgen. I förhållande till antalet invånare blir det i längden också mycket dyrt, säger Eva Fernvall.

Hon får dock inte medhåll från Toivo Heinsoo och Sören Berg.

– Frånsett Skåne och Västsverige ser vi inte några andra liknande möjligheter. Med mycket stora geografiska områden blir det svårt att få en demokratisk organisation. Tänk om man skulle bilda ett enda landsting från Norrbotten ner till Sundsvall! Däremot kan man kanske tänka sig en större samordning än i dag i Småland och Blekinge.

Både de och Eva Fernvall talar om möjligheterna till ytterligare samarbete för att höja effektiviteten och spara pengar. Eva Fernvall funderar över någon sorts nationell samling, kanske en statlig ledning och inga landsting alls. Toivo Heinsoo och Sören Berg ser möjligheter att centralisera vissa högteknologiska verksamheter till en eller ett par platser i Norden.

Den här utvecklingen har dock ett pris: minskad personal. När till exempel sjukhuset mellan Boden och Luleå blir klart om några år kommer det med stor sannolikhet att innebära drygt 1 000 färre tjänster. Om all akutverksamhet på två sjukhus centraliseras till ett av sjukhusen, kommer akutvården på det andra att försvinna och resultatet blir troligen färre anställda.

Var går gränsen?
– Hälso- och sjukvården är inte till för personalen utan för att förverkliga målen med verksamheten, säger Toivo Heinsoo och Sören Berg. Om man behåller framför allt kompetens och säkerhet med hjälp av färre personer är det bra. Om minskningen däremot innebär att kompetensen och säkerheten inte upprätthålls eller om personalen mår dåligt, då är det förstås inte bra. Vi befinner oss i dag i gränslandet för det minimum av personal  som behövs för att bedriva verksamheten, om man ser till sjukvården som helhet. På vissa håll har uppsägningarna redan blivit för stora, på andra finns det fortfarande rationaliseringsmöjligheter.

Nedskärningarna har gått väl långt redan nu, menar Eva Fernvall.

– Det är svårt att säga var gränsen går. Jag tror dock inte att det går att minska de totala resurserna mer utan att det innebär försämringar i vården.

– Men med tanke på att det ändå läggs stora sparbeting, kommer de närmaste åren att bli tuffa och jag är orolig för vad som ska hända. Risken är stor att de anställda allt mer tappar orken i det dagliga arbetet och det drabbar förstås patienterna, säger hon.