Tolkade svårläst ordination fel

Distriktssköterska gav för mycket  Jectofer.

Den 44-åriga kvinnan hade låga serum- och hemoglobinvärden. Hon hade därför av sin läkare blivit ordinerad 1 ml Behepan 1g/ml plus 1,4 ml Jectofer 50 mg/ml att ges enligt remiss.

Distriktssköterskan tyckte att ordinationen var svårt att förstå och läste den flera gånger. Sedan tolkade hon den som att hon skulle ge för det första (punkt 1,) 4 ml Jectofer och 1 ml (= 1 ampull) Behepan vecka 1, 2, 3, två gånger per vecka.

Men hon tyckte att det verkade fel att ge 4 ml Jectofer så hon drog bara upp 2 ml och 1 ml Behepan och gav kvinnan. Sedan skrev hon in i datajournalen att patienten fått 4 ml Jectofer och 1 ml Behepan och signerade. På väg till nästa patient slog det henne att hon bara gett 2 ml, men eftersom hon redan hade signerat kunde hon inte ändra uppgiften i journalen. Patienten hade hunnit gå och distriktssköterskan tänkte därför berätta för henne nästa gång att hon fått en för liten dos gången innan.

Tre dagar senare kontaktade patienten sjukhusets medicinklinik eftersom hon sedan injektionstillfället varit trött och illamående, lidit av yrsel och huvudvärk, och haft diarré med brandgul avföring.

Socialstyrelsen anmälde distriktssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Styrelsen finner det troligt, utifrån journalanteckningen och patientens reaktioner, att hon fått 4 ml Jectofer i stället för ordinerade 1,4 ml.

I sjuksköterskans yrkesansvar ingår ett eget ansvar att fullgöra sina arbetsuppgifter. Om minsta osäkerhet råder vid iordningsställandet av ordinerat läkemedel skall kontakt tas med ordinerande läkare.

Socialstyrelsen hävdar att distriktssköterskan handlade fel som inte gjorde det. Hon skrev dessutom en virrig journalanteckning och uppgav inte ordinerande läkare. Hon gjorde inte heller någon rimlighetsbedömning och det var också fel att påstå att hon plockat bort en ampull Jectofer ur asken för att dölja sitt misstag.

Ansvarsnämnden ser inget skäl att tvivla på att distriktssköterskan gav patienten en injektion med 2 ml Jectofer, skrev in 4 ml och sedan tog bort en ampull ur asken för att antalet skulle stämma.

Hon får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 2229/95).