Norge, Danmark, Island och Färöarna – överallt delar läkare och sjuksköterskor på ansvaret. Denna tudelade ledning innebär att det på varje nivå, från högsta ledningen och ner till avdelningsnivå, finns en medicinskt ansvarig läkare och en omvårdnadsansvarig sjuksköterska, som hierarkiskt sett står sida vid sida med ansvar för    var sin del av verksamheten på sjukhuset/kliniken/avdelningen.

Det är alltså den modell som de färöiska sjuksköterskorna framgångsrikt drev igenom med sin strejk för dryga året sedan.

I Sverige är den enhetliga ledningen lagfäst – i hälso- och sjukvårdslagen slås det fast att en verksamhetschef ensam har ansvaret för verksamheten.

Den tudelade ledningen är inte  oomstridd i Norden. I Norge är den tudelade ledningen gammal praxis men den är inte lagfäst. Det är fylkeskommunerna (motsvarigheterna till våra landsting) som är huvudmän för sjukvården. Hur de till exempel organiserar ledningsfunktionen på olika nivåer lägger sig staten-lagstiftaren inte i. Till och från har man också haft diskussioner om ledningsorganisationen på olika platser, men hittills har den tudelade ledningen som modell stått sig.

Staten kör enhetligt
Men samtidigt har stortinget, den norska riksdagen, klart uttalat sig för en enhetlig ledning. Det gjorde man för något år sedan i ett beslut om budgeten för det statliga Rikshospitalet i Oslo, för vilket man just nu bygger nya lokaler. I budgetbeslutet sa stortinget bland annat att man skulle ha en enhetlig ledning på olika nivåer på Rikshospitalet. De nya byggnaderna beräknas vara inflyttningsklara i oktober 1998. Men just nu tycks frågan vila – i det gamla Rikshospitalet tillämpar man fortfarande den tudelade ledningen.

Inte heller på det andra stora statliga sjukhuset i Norge, Radiumhospitalet, verkar det just nu vara aktuellt med någon övergång till en modell med enhetlig ledning.

I Danmark har den statliga sjukhuskommissionen haft i uppdrag att se över sjukhusstrukturen i stort. En liten del av intresset har ägnats åt sjukhusens inre ledningsstruktur. Kommissionen konstaterar i sitt slutbetänkande att det finns en trojka-modell för ledning av sjukhusen, med en direktör, en chefläkare och en chefsjuksköterska. På kliniknivå har man en läkare och en sjuksköterska i ledningsposition, som ofta också har ett gemensamt ansvar för klinikens budget.

Sjukhuskommissionen anser att detta är en ineffektiv ledningsmodell, särskilt som det ofta finns föreskrifter om att man vid oenighet mellan de båda cheferna, det vill säga mellan läkaren och sjuksköterskan, ska vända sig till en högre nivå för att tvisten ska slitas. Kommissionen rekommenderar därför – utan att komma med några konkreta förslag till lagstiftning – att man på alla ledningsnivåer ska ha en enhetlig ledning. Trojka-modellen och den tudelade ledningen på kliniknivå bör mönstras ut. Huvudmännen, de danska landstingen (amten), har också haft frågan uppe till diskussion på en konferens nu i höst.

Lagfäst tudelning
I Island är det tudelade ledningsansvaret lagfäst sedan ungefär tjugo år. Det innebär att det på samtliga sjukvårdsinrättningar (också primärvård) ska finnas två parallella organisationer med en medicinskt ansvarig och en omvårdnadsansvarig på alla nivåer, från högsta ledning ner till avdelningsnivå. Initiativet till lagen togs av en sjuksköterska som var statssekreterare i det isländska sjukvårdsministeriet i början av 1970-talet. Men varje gång hälso- och sjukvårdslagstiftningen ska förändras kommer det också upp förslag om att denna tudelade modell ska avskaffas.

I Finland är det kommunerna som har ansvaret för sjukvården. För större sjukhus bildar man kommunalförbund. När det gäller primärvården sköter i allmänhet varje kommun den på egen hand. Kommunerna har ganska stor frihet att själva besluta om organisationen.

Jurist sjukvårdschef
Huvudstaden Helsingfors har nyligen infört en ny ledningsstruktur inom primärvården. Den nya ledningsmodellen påminner om den nya svenska; man har samlat ansvar och befogenheter hos en person på respektive nivå. Det finns heller inget krav på att cheferna ska ha någon sjukvårdsutbildning eller bakgrund i vården. Så är till exempel den högste chefen för Helsingfors primärvård en jurist. De flesta av de sju distriktscheferna är läkare, men det finns också en sjuksköterska som är chef.

På de stora sjukhusen (centralsjukhusen) finns det i allmänhet en så kallad ledande sjuksköterska i ledningsgruppen, som har ansvar för omvårdnadsfrågorna. Vanligtvis finns det dock ingen formell koppling nedåt i organisationen till den omvårdnadsansvariga översjuksköterskan på kliniken, även om man naturligtvis har informella kontakter. Från kliniknivå och nedåt är det vanligt med en modell som liknar den norska med tudelad ledning, där en sjuksköterska har omvårdnadsansvaret och en läkare det medicinska ansvaret, och de delar ansvaret för klinikens eller avdelningens ledning.