Vi, som båda är sjuksköterskor vid den neurokirurgiska intensivvårdsavdelningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, tycker att patienter med subaraknoidalblödning (SAB) inte blir smärtlindrade från den kraftiga huvudvärk som de ofta har. Därför gjorde vi en studie för att undersöka hur man på olika neurokirurgiska intensivvårdsavdelningar smärtlindrar patienter med diagnostiserad subaraknoidalblödning.

Syftet med vår undersökning var att ta reda på vilka smärtlindrande preparat som används. Patientgruppen har begränsats till diagnostiserade SAB, RLS 1–2 preoperativt, utan fokal neurologi. Ett av våra syften var att utröna om det fanns oönskade effekter av använda preparat.

På NIVA i Uppsala används Panodil och Citodon per os eller per rectum. Vid mycket svåra smärttillstånd kan eventuellt Ketogan Novum ges subcutant eller intramuskulärt, detta är dock mycket sällsynt. Om misstanke finns att patienten har en intrakraniell tryckstegring läggs ett ventrikeldränage. Inför angiografiundersökning ges injektion Petidin intramuskulärt.

De läkare vi samtalat med  i Uppsala är medvetna om bristerna i smärthanteringen och är positivt inställda till att ompröva våra smärtlindringsprinciper. Anledningen till den mycket blygsamma smärtlindrigen på vår avdelning beror på rädslan för att patienterna ska bli medvetandesänkta och att det då blir svårare att bedöma patientens neurologiska status. Andningsdepression med ökad koldioxidretention och ökat intrakraniellt tryck (ICP) anses vara en annan orsak(Persson 1996). 

Med den avancerade tekniska övervakningen vi har i dag och personalens höga kompetans anser vi att det inte borde finnas några hinder mot att ge en bättre smärtlindring.

Den vanligaste orsaken till att en SAB uppstår är ett brustet aneurysm. Mer sällan beror blödningen på en arteriovenös missbildning. Blödningen uppstår primärt i subaraknoidal-rummet, hålrummet mellan hjärnans och ryggmärgens spindelvävshinna och mjuka hinna.

Insjuknandet är oftast dramatiskt med svår huvudvärk, illamående och kräkning. Symtomen kan också visa sig i form av medvetandesänkning eller hemipares, eventuellt båda tillsammans. Diagnosen ställs på anamnes, datortomografi, cerebral angiografi och eventuellt lumbalpunktion. Vid misstanke om förhöjt intrakraniellt tryck läggs ett ventrikeldränage.

En  form av operationsmetod är clipsligatur av aneurysmet (Kourtopoulus, 1994). Komplikationerna vid en SAB är reblödning, det vill säga en ny ruptur. Dödligheten vid reblödning är stor. Andra risker är vasospasm, hjärninfarkt, inklämning och död eller bestående handikapp (Persson 1996). Huvudvärken vid en SAB beror framför allt på den meningeala retning som uppträder när blod läcker ut i det subaraknoidala rummet, men kan också bero på intrakraniell tryckökning. Huvudvärken senare i förloppet ses hos en del patienter och beror då framför allt på utveckling av hydrocefalus(Romner 1996). Huvudvärken efter en SAB anses vara av nociceptiv art (Gordh 1996). Vid en vävnadsskada frisätts vissa substanser, till exempel  kalium, vätejoner och  prostaglandiner som påverkar nociceptorerna (smärtreceptorerna i vävnaderna). På platsen för vävnadsskadan blir nociceptorerna överkänsliga. Den kemiska retningen omvandlas till en elektrisk signal som fortleds till ryggmärgen via A-deltafibrer och C-fibrer (Gordh 1993).

Smärtinformationen överförs till ett stort uppåtstigande bansystem ”Tractus-spino-Thalamicus”. Banan delas upp i två skänklar. En skänkel går till ett område i cortex som är av central betydelse för upprätthållandet av vårt medvetande RAS (retikulära aktiveringssystemet). Detta leder till höjd vakenhet och därmed sömnsvårigheter. Den andra skänkeln går till en stor omkopplingscentral i thalamus. Här sker en första varseblivning av smärtan och dess innebörd, en filtrering av impulserna och ett primitivt upplevande av smärtan. Autonoma nervsystemet påverkas också av smärtimpulserna (Währborg 1995).

Obehandlad svår smärta har flera skadliga effekter, några exempel är:
* Försämrad lungfunktion på grund av minskad funktionell residualkapacitet (FRC), minskade andningsrörelser och sekretstagnation. Detta kan i sin tur leda till atelektasbildning, pneumoni och hypoxi.
* Ökad sympatikustonus och hypotalamuseffekter ger ökade katekolaminnivåer, katabolt verkande hormonella förändringar och minskad sekretion av anabola hormoner. Detta leder till natrium- och vattenretention och ökade halter av glukos, fria fettsyror, ketonkroppar och laktat, viket i sin tur kan leda till katabolism och negativ kvävebalans om tillståndet är långvarigt.
* Syrgaskonsumtionen och koldioxidproduktionen ökar.
* Takykardi och hypertension ger ökad risk för syresbrist i hjärtmuskeln och infarkt (Gordh 1993).

Vi gjorde en litteratursökning på området smärtlindring vid subaraknoidalblödning, men det var mycket svårt att finna något skrivet, varför vi gick vidare med en enkätundersökning, intervjuer och studiebesök.

Urvalet av intensivvårdsavdelningar grundade vi på vår kännedom om att man på dessa sjukhus använder sig av andra smärtlindringförfaranden än de på NIVA, UAS.

Enkäter skickades ut till fem andra NIVA. Samtliga enkäter besvarades av sjuksköterskor. Frågorna var:

Vilken typ av smärtlindring används? Vilka administreringssätt använder man sig av? Eventuella biverkningar? Upplever man att patienten blir smärtlindrad? Har annan smärtlindring prövats?

Vi frågade sjuksköterskor på Karolinska sjukhuset (KS) i Stockholm, Universitetssjukhuset i Lund, Universitetssjukhuset i Linköping, Ullevål sjukhus i Oslo, Norge, och UCLA, Los Angeles, USA.

Intervjuer gjordes med Torsten Gordh, överläkare på smärtenheten, UAS, Lennart Persson, professor på neurokirurgiska kliniken, UAS, Bertil Romner, överläkare på neurokirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund och Göran Edner, tf chefsöverläkare på neurokirurgiska kliniken, KS.

Vi har gjort studiebesök på Karolinska sjukhuset och universitetssjukhuset i Lund, där vi samtalat med läkare och sjuksköterskor. Med de personliga kontakterna ville vi få reda på om de olika personalkategorierna upplevde att smärtlindring var ett problem samt att få deras synpunkter i ämnet.

Generellt gällde en mer liberal smärtlindringspraxis än vid UAS. Även opioider ges vid andra sjukhus. Förstahandspreparaten vid samtliga sjukhus är paracetamol och kodein.

Tabellen visar smärtlindringsprinciperna på respektive sjukhus.

Biverkningarna som avdelningarna uppgav med att ge opioider var illamående och trötthet. I Norge sågs även sänkt medvetande och obstipation (här gavs morfindoser upp till 100 mg/dygn!).

Biverkningarna ansågs inte vara något större problem.
Målet att patienterna ska vara smärtfria uppnåddes i de flesta fall. Alla patienter blev dock smärtlindrade. Smärtlindring med Petidin och Fortalgesic har prövats men dessa preparat övergavs på grund av oönskade effekter.

I vårt arbete har vi funnit att det finns ett gemensamt intresse hos sjuksköterskor att förbättra smärtlindringen  för patienter med subaraknoidalblödning. Däremot har vi efter samtal med läkarna förstått att det finns skilda åsikter i fråga om principerna för smärtlindring.

Litteratursökning har skett på Medline, Cinahl och Spriline.  På Medline gjordes sökning av material från 1960 till 1996. Sökorden var: cerebral, subarachnoidal, hemorrage, pain management, analgetics och analgesia. Datasökningen resulterade i fem artiklar varav en var användbar för vårt arbete. Som framkommit  finns det väldigt lite dokumenterat inom det här området, anledningen kan vi bara spekulera i. Man har inte fokuserat speciellt mycket på smärtlindring tidigare om åren, men det är något som kommit att betyda mer och mer inom sjukvården. Vikten av att behandla smärta har ökat. Medvetenheten i vården om att obehandlad smärta leder till många funktionsnedsättningar hos den drabbade är stor. Vi tycker att smärtbehandlingen är dålig för dessa patienter.

Smärtforskningen visar att det är olämpligt att vara återhållsam med smärtstillande läkemedel. Om patienten utsätts för starka smärtor under en längre tid, är sannolikheten stor att den totala läkemedelsförbrukningen blir större och smärtlindringen sämre än om man tidigt ger adekvat behandling. Smärtbehandling bör startas tidigt för att undvika smärtgenombrott.

Alla de neurokirurgiska intensivvårdsavdelningar vi varit i kontakt med använder Ketogan Novum eller morfin i smärtstillande syfte. Någon anledning till att inte ge opioider ses inte. Dessa preparat verkar ge en bra smärtlindring och har relativt få biverkningar. Resultatet visar att det inte upplevs som något problem att smärtlindra med morfin eller Ketogan Novum.

Om smärtlindrigen ges på adekvat sätt och med kvalificerad övervakning, tycker vi inte att det skulle vara något problem att ändra smärtlindringsrutinerna på vår klinik. Som ett direkt resultat av vår studie kommer smärtlindringsrutinerna att ses över och förbättras. Tidigare har det inte funnits smärtombud på avdelningen. Nu har en smärtgrupp bildats på neurocentrum och smärtombud finns på alla avdelningar inom neurocentrum. Vår ambition är att starta en smärtstudie i samråd med Per Enblad, överläkare på NIVA. Vi planerar att ge en låg dos Ketogan Novum intravenöst i kombination med tablett eller stolpiller Panodil. Observationer av andningsfrekvens, artärblodgas, puls och blodtryck samt medvetandegrad ska ske fortlöpande. Patienten får under pågående studie värdera sin smärta på en visuell analog skala (VAS). I samarbete med smärtenheten ska en speciell observationslista utarbetas för NIVA. Därefter sker en utvärdering. För att kunna kvalitetssäkra vården på ett riktigt sätt tycker vi det är nödvändigt att utforma en vårdplan med noggranna riktlinjer för smärtlindring och övervakning.


Referenser
Gordh T. 1993. Postoperativ smärtlindring. Anestesikompendiet sid. 115-120
Kourtopoulos H. 1994. Neurokirurgi. Studentlitteratur, Lund. sid.122–130
Produktinformation, Ketodur. H Lundbeck AB, Christensen, Helsingborg. 1995
Währborg P. 1995. Varför gör det ont?                 
Om smärta och dess orsaker. Lundbeck LM. Helsingborg