Den 68-åriga allvarligt cancersjuka kvinnan skulle opereras för passagehinder i tarmarna och kom premedicinerad till operationsavdelningen.

Patienten hade inte på förhand fått någon ventrikelsond och hon fick ingen på operationsavdelningen innan sjuksköterskan påbörjade narkosen.

Under den inledande narkosen kräktes och aspirerade 68-åringen. Jourhavande narkosläkare tillkallades och sjuksköterskan sög ren patientens munhåla och svalg och intuberade henne. Sedan genomfördes operationen.

Kvinnan vårdades efter operationen på intensivvårdsavdelningen men avled två dagar efter operationen.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och konstaterar i sin anmälan att sjuksköterskan frångick grundläggande principer och klinikens uttalade regelverk då han inför anestesi av en ileuspatient varken kontrollerade om ventrikelsond satts eller satte en själv.

Klinikens lokala föreskrift anger att ileus-patient ska ha ventrikelsond och att sug ska kopplas på vid narkosinledningen.

Vid Socialstyrelsens besök på kliniken förklarade sjuksköterskan sitt förbiseende med att narkosen skedde i skarven mellan dag och nattarbete. Patientens opåverkade allmäntillstånd och normala elektrolytstatus påverkade honom också att omedvetet bortse från gällande regler och den risk det innebar för patienten.

Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan åsidosatt vad som ålegat honom i yrkesutövningen genom att i strid mot gällande föreskrifter inleda narkosbehandling trots att patienten inte var försedd med ventrikelsond. Nämnden ger honom en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 1908/96:B2)