Socialstyrelsen påminner förlossningsavdelningar, medicintekniska avdelningar och andra berörda om att det åligger verksamhetschefen att se till att personalen är kompetent att hantera de produkter som används. 

Anledningen är att en barnmorska misstog sig på flera CTG-utskrifter och trodde att mammans hjärtfrekvens var fostrets. Barnet som föddes hade svåra hjärnskador.

Apparattillverkaren hade varnat för risken för förväxling och barnmorskan var utbildad på maskinen. Däremot hade hon inte fått någon fortbildning.