De är inte många – sjuksköterskorna som för sin omvårdnadskompetens skull sitter i den absoluta ledningen för landets sjukhus. Och det ställs stora krav på dem som sitter där. De bör ha disputerat för att få respekt för sin yrkeskompetens. De bör ha sju skinn på näsan för att kunna driva sina frågor. Och de bör förmodligen också besitta en god portion diplomati för att kunna ta sig förbi hindren på väg mot toppen.

Sverige har blivit ett land med en av världens äldsta befolkningar, men trots det får sjukvården kosta allt mindre. Dagens förutsättningar ställer stora krav på förändring och nytänkande inom sjukvården. Bristen på ledarskap är ett stort problem – det är en ofta framförd åsikt. Att det är läkarna som inte släpper fram sjuksköterskor till ledande poster anser många av dem Vårdfacket talat med. Politikerna i landstingsfullmäktige i Stockholm har uttryckt sin vilja att få in omvårdnadskompetensen i sjukvårdens ledning. Inte bara i den högsta ledningen, utan på alla nivåer. Men läkarna vill inte släppa ifrån sig makten, säger biträdande sjukvårdslandstingsrådet, Gunnar Skoglund:

– Vi har varit tydliga och sagt att de gamla hierarkierna måste bort och att hög medicinsk kompetens inte automatiskt innebär att man är bäst lämpad att leda en klinik, understryker han.

Kan tala för sig
Men det är inte så lätt. Läkarkåren har stor makt och är skickliga på att tala för sig. Det är till exempel svårt att tänka sig att någon skulle göra med en chefläkarpost som man gjorde med posten som vårdutvecklingschef (som innehades av en sjuksköterska) på Södersjukhuset i Stockholm. När sjukhusledningen fann att man hade fel person på tjänsten tog man bort, inte bara personen, utan även tjänsten. I en av de omorganisationer som följde passade ledningen också på att ta bort hela utvecklingsavdelningen som vårdutvecklingschefen chefade över. Nu har sjukhusdirektör Björn Rosén i stället ett omvårdnadsråd bestående av sjuksköterskor från varje verksamhetsområde. Men de har enbart en rådgivande funktion och sitter inte med i ledningsgruppen.

Har hamnat efter
”Ett tag var Södersjukhuset ledande vad gäller omvårdnadsutveckling – nu ligger vi snarast lite efter andra”, säger Anette Carlsson, vårdutvecklare som ingår i omvårdnadsrådet, besviket. Men sjukhusdirektören tycker inte att omvårdnaden har för litet utrymme i sjukhusledningen, eftersom omvårdnadsrådet finns. I dagarna står han också i begrepp att utannonsera en halvtidstjänst som omvårdnadsansvarig för hela sjukhuset. På frågan om var i hierarkin denna sjukskötersketjänst kommer att vara placerad, svarar han att han föredrar att diskutera processer och samverkan framför hierarkiska strukturer. Närmare än så kommer vi inte svaret på varför ”rutan” vårdutvecklingschef en gång togs bort.

Sjukhusdirektören för Sahlgrenska universitetsjukhuset, Siwert Gårdestig, genomför en stor omorganisation och sammanslagning av tre sjukhus till ett storsjukhus. Han säger sig vara besviken över att han inte lyckats få in fler sjuksköterskor i sin ledningsgrupp och anser att revirstrider och fastlåsta hierarkier är de största hindren för en bred och kompetent ledning. Men till bilden hör också att när sjukhuset sökte divisionschefer fanns inget krav på att de sökande skulle vara läkare. Trots det var det ingen sjuksköterska som sökte någon av tjänsterna.

Finns i ledningsgrupper
Det finns en handfull sjuksköterskor  i landet som sitter med i den absoluta sjukhusledningen. Som alltså inte har någon chef mellan sig och sjukhusdirektören. Fem av dem som har sådana poster och som tillika har doktorerat ingår i VUCA – ett nätverk för doktorerade chefer som arbetar som vårdutvecklare. Barbro Gunnars har titeln chefsjuksköterska och finns på universitetssjukhuset i Lund. Tjänsten inrättades efter ett önskemål från politikerna om att föra in omvårdnadsfrågorna i ledningen. Hon finns på samma hierarkiska nivå som chefläkaren och sitter med i ledningsgruppen, men har, i likhet med vårdutvecklarna på Södersjukhuset, enbart en rådgivande funktion. Dessutom delar hon sin tid mellan att vara chefsjuksköterska och klinikföreståndare på onkologiska kliniken. Till sin hjälp har hon ett vårdråd med representanter från varje klinik. De flesta är sjuksköterskor i chefsställning men där finns också kurator, undersköterska, arbetsterapeut och läkare.

Används inte
Barbro Gunnars säger att det är svårt att driva omvårdnadsfrågorna på sjukhuset. Ledningen ”använder” henne inte i lika många sammanhang som de ”använder” chefläkaren. Ibland känner hon sig som en gisslan – klämd mellan rollen som chefsjuksköterska och den som klinikföreståndare och hon har svårt att delta i beslut som rör den onkologiska kliniken. Ett exempel är ett försök att införa en vårdplatsenhet, vilket också har stött på motstånd hos läkarna. Men trots sin enbart rådgivande funktion, svårigheten att driva frågor och den slitning det innebär att ha två tjänster, tycker Barbro Gunnars att det är oerhört väsentligt att hon som sjuksköterska finns med där ärenden bereds. Det resulterar i en bättre vård för patienten, slår hon fast.

Men det finns också exempel på sjuksköterskor som faktiskt får (eller tar) utrymme i sjukhusdirektörens stab. Liselotte Rooke, vårdutvecklingschef i Helsingborgs sjukvårdsdistrikt är ett sådant, även om hon tycker att det är svårt att svara på frågan om hon är jämställd med chefläkaren. I dag har sjukhusdirektören en särskild grupp där han samråder direkt med cheföverläkarna och en annan gruppering gentemot staben. Men från årsskiftet ska omvårdnadskompetensen lyftas in i ledningsgruppen, som omorganiseras och blir mindre än i dag. Liselotte Rooke leder en vårdutvecklingssektion och säger att hon känner sig som en mentor för alla som arbetar med omvårdnad. Hon anser att vårdutecklingssektionen genom sin existens visar att omvårdnaden är viktig.

– Man säger att sjuksköterskor får kämpa för att göra sig hörda, men så har inte jag upplevt det. Det kan finnas en tendens att ge sken av att man alltid måste kämpa, men jag har aldrig blivit ifrågasatt utan blir bemött med respekt.

Bemött med respekt blir också Elsy Athlin, omvårdnadschef på Östersunds sjukhus. Så respekterat är hennes kunnande att läkarna i ledningsgruppen upplever hennes arbete som ett hot. Hon sitter med i sjukhusdirektörens stab, vilket hon krävde att få göra för att överhuvudtaget säga ja till jobbet som omvårdnadschef.

– Jag arbetar mycket med uppföljningar, visar staplar och diagram. Men jag har gjort tydligt att omvårdnad handlar om administration, organisation och forskning. Vid sidan om det patientnära arbetet. Hotfull blir jag för att jag tänker sjukhusövergripande och ifrågasätter den nuvarande strukturen.

En drömposition
Även Christina Lindholm, vårdutvecklingschef på Akademiska sjukhuset i Uppsala, har en plats i sjukhusets ledningsgrupp. Hon finns på samma nivå som chefläkaren och har både en rådgivande funktion och ett operativt ansvar. Hennes tjänst tillkom efter att sjuksköterskorna drivit frågan om en vårdutvecklingschef hårt. Christina Lindholm kallar sin tjänst för en ”drömposition”. Hon har ett vårdråd och hon leder en egen vårdutvecklingsenhet. Dessutom har hon tagit initiativ till en projektverkstad dit anställda kan vända sig med ”frö” till idéer. Hon har regelbundna träffar med chefsjuksköterskor, masar och avdelningsföreståndare. Dessutom befinner hon sig i en ledningsgrupp som förstått värdet av att ha med sjuksköterskor.

– Jag möter respekt och får gehör för mina synpunkter och anser att sjukhusets ledning består av kloka, lyhörda och progressiva personer, säger Christina Lindholm.

På många sjukhus resulterar hierarkierna i maktkamper och revirstrider, men mellan ordförandena för Vårdförbundet SHSTF och Läkarförbundet är samarbetet gott. Ett samarbete som inte är alldeles självklart och som har en relativt kort historia. Ordförande Eva Fernvall tillstår också att förbunden har olika uppfattningar om hur ledarskapet i vården ska se ut. Men trots allt, säger hon, är frågorna som enar oss fler än de som skiljer oss. ”Olika åsikter hindrar inte ett gott samarbete”. En samsyn i mycket understryker också informationschefen på Läkarförbundet, Elisabeth Frostell. Hon säger att det förbunden emellan inte finns några revistrider och att de nu ska kämpa för att dessa ska försvinna också ute på arbetsplatserna.

Ansvaret för medlemmarnas svårigheter att nå de höga chefsposterna tycker Eva Fernvall inte i första hand är läkarnas. Hon skjuter i stället in sig på arbetsgivaren.

– Motståndet våra medlemmar möter beror på landstingens oförmåga att utveckla ett gott ledarskap. Arbetsgivaren har ingen målsättning med ledarskapet utan överlåter denna konflikt på yrkesgrupperna.

– Det som gör mig mest ledsen, tilllägger hon, är att se hur slitna dessa kvinnor blir av alla konflikter som uppstår för att de vill ta på sig ledarskap.
I Eva Fernvalls förbundspolitiska ögon är inte läkarna några bovar i sammanhanget. Deras förbund företräder sina medlemmars intressen och gör det på ett skickligt sätt. ”Vi måste bli lika skickliga”, säger hon. Så vad gör då de verkliga bovarna – arbetsgivarna – åt sjukvårdens ledarskapsproblem?

Efterlyser nytt ledarskap
Landstingsförbundet har startat ett nätverk där ledarskapsfrågor inom sjukvården ska diskuteras. Till den änden har man bjudit in drygt 30 representanter för landets sjukhusledningar. Tre av dessa har sjuksköterskebakgrund. En har den specifika omvårdnadskompetensen som sitt ansvarsområde. Medlemmarna i nätverket ska träffas under ett och ett halvt år och syftet är att ”gemensamt formulera viktiga grundpelare för hur ledarskapsutveckling i hälso- och sjukvården kan ske för att möta morgondagens behov”.

– Dagens sjukvård fungerar inte tillräckligt bra för att möta framtiden, säger Margareta Palmberg på Landstingsförbundet, som är projektledare för nätverket.

Hon understryker att det inte ankommer på nätverket att ta ställning till hur sjukhusledningarna ska se ut, men hoppas att dess arbete ska öppna möjligheter för en större allsidighet. Hon säger att arbetsgivaren efterlyser ett ledarskap som ser till att personalen får möjlighet att använda hela sin kompetens.