Den 30-åriga kvinnan kom till sjukhuset för vattenavgång och sammandragningar under graviditeten. Hon var i vecka 28 + 0, hade Bricanyldropp och hade förlösts med kejsarsnitt tre gånger tre.

På kvällen gjorde barnmorskan i ordning ett Bricanyldropp till, men tog 10 IE Partocon i stället för 10 ml (0,5 mg/ml) Bricanyl och blandade med 1 000 ml Glucos. Droppet sattes klockan nio med dropptakt 75 ml/timme. Kvinnans sammandragningar ökade och bakjouren beslöt förlösa med kejsarsnitt. Moderkakan var fastvuxen och förlossningen slutade med hysterectomi, fast det hade ingenting med läkemedelförväxlingen att göra.

Socialstyrelsen anmälde barnmorskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att hon inte utförde de kontrollåtgärder som krävs i samband med iordningställande och överlämnande av läkemedel.

Ansvarsnämnden konstaterar att barnmorskan gett mamman ett värkstimulerande läkemedel i stället för ett värkstoppande och ger henne en varning. (HSAN 626/97:B7)