Knappt tre månader gammal opererades den lilla gossen för ljumskbråck och vattenbråck i pungen. Efter operationen fick han 0,3 mg morfin på uppvakningsavdelningen och på eftermiddagen flyttades han till barnavdelningen.

I enlighet med skriftlig ordination från vårdavdelningen fick han någon timme senare stolpiller Alvedon à 60 mg mot smärtor.

Två timmar senare hade pojken, som vägde 5,7 kilo, ont igen och en sjuksköterska gav honom då 2 mg morfin långsamt intravenöst utan ordination.

När han senare på kvällen var svår att väcka kontrollerade en annan sjuksköterska vilka läkemedel han fått. Då upptäckte man  den höga morfindos han fått. Efter kontakt med jourbarnläkaren fick pojken antagonist Narcanti och vaknade. Han fick inga men av felmedicineringen.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och skriver att det trots hög arbetsbelastning, låg bemanning och brist på skriftliga rutiner inte finns tillräckliga skäl att bedöma felet som ursäktligt.

Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen och ger sjuksköterskan en varning (HSAN 804/97:B7).