Kvinnan kom till röntgenavdelningen för scintografi av ländrygg och bäcken. Samma förmiddag skulle två andra patienter få sin thyroidea scintograferad.

En av de två tjänstgörande sjuksköterskorna förberedde de tre patienterna med venflonkanyler och kontrollerade deras identitet medan den andra hämtade sprutorna med isotoper på apoteket.

Återkommen injicerade han den patient som skulle få bäcken och ländrygg undersökt med thyreoideaisotop i tron att hon var en thyroideapatient. Han kontrollerade aldrig hennes identitet mot personnumret på sprutan.

Sjuksköterskan upptäckte genast sitt misstag och berättade för kollegan och patienten, som också var sjuksköterska. Kvinnan gick med på att få skelettisotopen injicerad. Hon lämnade därefter avdelningen för att återkomma tre timmar senare för bildtagning och eventuellt läkarsamtal.

Först när patienten gått informerades ansvarig läkare och chefsöverläkare.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som anser att sjuksköterskans brister varken är ringa eller kan bortförklaras av bristande rutiner, hård arbetsbelastning eller otillräcklig utbildning för arbetsuppgiften.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande bland annat att den sammanlagda dos radioaktivitet patienten fick är 500 MBq. 100 Mbq genom feldosen och 400 Mbq enligt den ordinerade.

Det motsvarar en dos på 0,005 mSv och vi får alla i oss 1,0 mSv per år från kosmos och bakgrundsstrålning.

Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen om att sjuksköterskan åsidosatt rutiner, utan kontroll injicerat en spruta i tron att det var avsett läkemedel i, låtit bli att informera läkare om det fel han begått och i stället på eget initiativ injicerat det radioaktiva läkemedel patienten skulle haft från början.

Nämnden ger honom en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2235/96:A1).