Den 83-årige mannen hade nedsatt syn, minnes-, tal- och rörelseförmåga efter cerebrala insulter och ett flertal TIA-attacker. Han vistades på sjukhem sedan ett år och hade flera gånger vårdats inom slutenvården på grund av bröstsmärtor och förvirringstillstånd.

Under vårdtiden på sjukhemmet hade han av och till varit orolig och aggressiv.

En natt i mitten av februari 1994 gav den tjänstgörande sjuksköterskan mannen 10 ml Mixtur Heminevrin och
T Stesolid 5 mg, samt ett klysma Stesolid 5 mg utan att först kontakta läkare för att få ordination. Också natten efter gav hon vid tre tillfällen injektion Stesolid 5 mg intravenöst utan att först kontakta läkare. Dygnet efter var patienten inte kontaktbar.

Pressad arbetssituation
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som konstaterade att patienten var mycket orolig på nätterna och att sjuksköterskans arbetssituation varit pressad.

Mannen hade tidigare varit ordinerad Heminevrin och klysma Stesolid vid behov. Stesolid hade tagits bort dagen före, men det hade inte dokumenterats och det hade tydligen inte heller rapporterats till sjuksköterskan, skrev nämnden.

Den första natten hade sjuksköterskan därför inte gjort något fel. Det hade hon däremot den andra natten, då hon behandlade patienten med Stesolid intravenöst. För det gav nämnden henne en erinran.

Socialstyrelsen överklagade
Socialstyrelsen ansåg att disciplinpåföljden var för mild och överklagade till kammarrätten som i början av hösten i år beslöt skärpa disciplinpåföljden.

Kammarrätten skriver i sin dom att det framgår av de handlingar som överlämnats till ansvarsnämnden att Mixtur Heminevrin inte var ordinerat och att supp. Stesolid 5 mg vid behov sattes ut den 14 februari. Om än otydligt, så finns det dokumenterat på patientens läkemedelskort.

Det framgår också av ordinationshandlingen att Mixtur Heminevrin inte ordinerats och att intravenös injektion Stesolid vid behov aldrig ordinerats till mannen.
Kammarrätten gav sjuksköterskan en varning (KR 8409-1996).