Den 78-åriga kvinnan vårdades vid en lungmedicinsk klinik och hade ordinerats fyra enheter färskfrusen plasma att ges med två dagars mellanrum.

Då patienten fått tre påsar upptäckte sjuksköterskan att kvinnan fått plasma avsedd för en annan patient.

78-åringen fick adekvat behandling och inga tecken på hemolys noterades. Kvinnan avled två dagar senare.
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och konstaterar att hon inte utfört de kontrollåtgärder som krävs i samband med blodtransfusioner för att garantera patienten en god och säker vård.

Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan brustit vid identitets- och övriga kontroller som hon var ålagd att göra, och att patienten därför fått blod som var avsett för en annan. Sjuksköterskan får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN1975/96:B2).