På grund av misstänkt andningsuppehåll lades den två månader gamla pojken in på sjukhusets barn- och ungdomsklinik för observation och utredning av för dålig viktuppgång.

Gossen ordinerades Mixtur Diflucan 10mg/ml, 2,4 ml en dag och därefter 1,2 ml gånger en mot svampinfektion i mun och svalg.

Av misstag användes koncentrationen 40 mg/ml. Det upptäcktes först sedan pojken i tre dagar fått den fyra gånger för höga dosen.

Mamman anmälde de två sjuksköterskor som gett hennes son den för höga medicindosen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Hon skriver att feldoseringen gjorde att hennes pojke fick svåra magsmärtor, kräkningar och aptitlöshet.

För provtagning efter feldoseringen fick han sammanlagt åtta stick. Gossen blev slö, svårkontaktbar och gick ner i vikt.

Ansvarsnämnden konstaterar att de båda sjuksköterskorna gett pojken fel koncentration Diflucan i strid mot en skriftlig och klart angiven ordination. De får var sin varning (HSAN 635/97:A2).