”Ansvaret för innehållet i apodosbrickorna åvilar dispenserande farmaceut. Personalen som delegerats uppgiften att överlämna de enskilda doserna ansvarar för identitetskontrollen av patienten”.

Så inleder Socialstyrelsen sin bedömning av ett fall med felaktigt dispenserade apodoser i en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. I fallen nedan, som rör feldispenserade apodoser, är det enbart apotekspersonalens ansvar som prövas.

En receptarie dispenserade en dosbricka som innehöll för hög dos av ett läkemedel, Methrexate. Patienten, som bodde inom kommunens äldrebostäder, fick 18 istället för 6 tabletter av läkemedlet under fyra dagar. Hon blev svårt sjuk och avled, dock inte av komplikationer till läkemedelsöverdosen enligt obduktionen.

Socialstyrelsen anmälde fallet till HSAN och skriver i sin anmälan:

”Enligt receptföreskrifterna (LFVS 1990:27) skall då läkemedel färdigställs på och utlämnas från apotek, apotekspersonalen vara synnerligen noggrann. Socialstyrelsen ansluter sig till (...) utlåtande att ansvarig farmaceut inte iakttagit sådan noggrannhet, genom att inte följa läkarens ordination och inte uppmärksamma sin egen markering av att ordinationen avvek från gängse daglig dosering. Hon borde också känt till att Methtrexate är ett ytterst potent läkemedel och mot den bakgrunden ägnat dispenseringen extra omsorg och noggrannhet...”
HSAN tilldelade receptarien en varning.

På ett annat apotek förväxlade en receptarie doserna för två läkemedel, Furosemid och Glibenklamid, då hon iordningställde apodosbrickor åt en patient i kommunens gruppboende. Felet upptäcktes av vårdpersonalen innan patienten fick doserna. Om patienten intagit det färdigställda läkemedlet skulle patienten fått visst obehag och förhöjt blodsocker, enligt patientansvarig läkare.

Socialstyrelsen anser att ”... patienten försatts i en allvarlig risksituation. Särskilt allvarligt framstår felet då det rörde sig om en dosexpediering för två veckor framåt. Det är av särskild vikt för personal, som i detta fall, vid servicehus att kunna lita på apotekets dosexpediering.”
HSAN tilldelade receptarien en erinran.