Det ställs alldeles speciella krav på den vårdpersonal som ska arbeta med särskilt vårdkrävande, ibland våldsbenägna patienter inom psykiatrin.

Personalen ska upprätthålla säkerheten på avdelningen samtidigt som den ska engagera sig i ett nära relationsarbete med patienterna – vakta ställs mot vårda.

I min licentiatavhandling i sociologi från 1996 visar jag hur vårdpersonalen i praktiken löser dessa motstridiga krav. Som modell för sitt arbetssätt använder de föräldraskapet. I den modellen blir vårdandet i kombination med vaktandet naturligt. Samtidigt kan man med hjälp av denna modell integrera en tidigare närmast kustodiell* vårdform med en mer rehabiliteringsinriktad.

Vården styrs av övergripande målsättningar. Den mest generella är att ge patienten god vård. Eftersom målsättningen är abstrakt måste den översättas till modeller som passar den konkreta vården. Men hur går det till?

Beroende på var inom vården man arbetar möter man olika svårigheter och problem. Den modell man väljer kan därför se olika ut. Vissa av de särskilt vårdkrävande patienterna i den psykiatriska vården har begått brott under inflytande av en allvarlig psykisk störning och vårdas enligt Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Andra patienter är föremål för psykiatrisk tvångsvård (LPT). Ytterligare andra vårdas där eftersom de anses svåra att vårda vid andra avdelningar. Gemensamt för patienterna är deras ”tunga” psykiatriska diagnoser och i många fall deras våldsbenägenhet. Vårdtiderna är långa; ibland sträcker de sig över flera år.

I min avhandling vill jag lyfta fram och synliggöra den bild de anställda själva har av sitt arbete och hur de arbetar i praktiken. På så sätt får vi veta hur de tillsammans och enskilt skapar sin vårdverklighet. Vad använder de för modeller för sitt arbetssätt? Vad gör de rent konkret för att leva upp till målsättningen att ge god vård?

På senare år har den psykiatriska vården omorganiserats. Stora delar har sektoriserats eller flyttats ut i öppna vårdformer. I dag bor många patienter hemma med stöd från öppenvårds-psykiatrin. Men för vissa grupper har institutionerna slutits ytterligare. Ute i samhället har kraven skärpts på att farliga förbrytare ska låsas in. Fängelsestraffen blir hårdare och permissioner dras in. Det hårdnande samhällsklimatet berör också den vård som omfattar psykiskt sjuka personer som begått brott eller anses farliga. Också där ställs krav på höjd säkerhet.

Mot denna bakgrund är det intressant att notera att den studerade, låsta avdelningen ändå berörs av trenden till ökad öppenhet. Detta sker på ett sätt som kan beskrivas som en avinstitutionalisering inom institutionen. På olika sätt har man under senare år försökt skapa en bättre miljö för patienterna. Syftet har varit att ge dem en normal livsrytm med hjälp av avdelningens kollektiva regelverk och utifrån patientens eget individuella aktivitetsschema. Under vårdtiden ska patienten få chans att ägna sig åt sysselsättningar som han upplever som meningsfulla. Ofta sker det i grupp, där också personal deltar. Den sociala träningen löper parallellt med psykologsamtal och medicinsk behandling.

Tanken med vårdens utformning är att patienterna ska komma in i ett sätt att leva som efterliknar det vanliga livet ute i samhället. På så sätt hoppas man kunna undvika institutionsskador och redan från början starta patientens återanpassning till ett liv ute i samhället. Även om vägen dit många gånger är lång är målsättningen att han så småningom ska ta fullt ansvar för sig själv igen och leva integrerad i samhället.

Men jämsides med den nya öppenheten finns behovet av säkerhet. Personalen måste övervaka patienterna eftersom det finns en våldsbenägenhet hos de flesta. De bedöms som farliga och kan reagera med aggressioner som antingen riktas mot dem själva, mot personalen eller mot andra människor. Under inga omständigheter får de avvika från institutionen. Att personalen deltar med patienterna i deras aktiviteter har därför en dubbel funktion.

I interaktionen mellan personal och patient sker en betydelsefull del av behandlingsarbetet. Hur de anställda förhåller sig till ansvar och distans visar sig vara centrala delar i relationsarbetet. Med distans avser jag personalens terapeutiska hållning. Ansvar innebär att man fungerar som hjälpjag, en förlängning av patienten, under perioder när han inte kan ta ansvar för sig själv. Ansvar och distans tillsammans tolkas som ett uttryck för personalens grad av kontroll över patienten.

När vårdanställda försöker visa hur de bör, respektive inte bör, bete sig beskriver de sitt arbete i termer av olika roller. Plitrollen hör samman med psykiatrins förflutna. Den ger associationer till fängelser och uppgiften att övervaka de intagna. Målet är total kontroll. Den andra rollen är kompisrollen som kan förknippas med den nya trenden till ökad öppenhet.
När personalen deltar tillsammans med patienterna i aktiviteter utanför avdelningen upplever de att relationen normaliseras. Den blir mer personlig, intim och jämlik.

"Du får aldrig så bra kontakt med patienterna som när du är ute och går med dem”, berättade en yngre manlig anställd. ”Jag tror att det är så här: där ute, utanför dessa väggar, där är man du och jag igen. Där är inte den ene vårdare och den andre patient. Det är mer ... ett kompisförhållande är det ju inte, men man är ute och går på sta´n som kompisar gör.”

De båda rollerna har dock inte full acceptans. Den största svårigheten är att de förknippas med skilda sociala sammanhang. Å ena sidan har vi avdelningen med dess höga krav på säkerhet. Å den andra har vi verksamheter och aktiviteter utanför avdelningen där social träning i realistiska miljöer och situationer tillmäts stor betydelse. Numera arbetar personalen med båda sidor. Men hur får personalen ihop de motstridiga kraven på öppenhet och slutenhet – att både vårda och vakta – i det arbete den utför?

I det nya föds och ges olika sätt att arbeta. Parallellt hänger traditioner från det förflutna kvar. Det arbetssätt man har i dag kan ses som en blandning av nytt och gammalt. Plitrollen är en gammal roll, kompisrollen en ny. De kan ses som motstridiga sidor i arbetet. Men personalen visar att de funnit en ny fungerande modell för sitt arbetssätt där de båda sidorna kan integreras: det ställföreträdande föräldraskapet. Distans och ansvar kan då modifieras beroende på patientens tillstånd och situation. Rollen rymmer den eftersträvade föränderligheten i förhållningssättet och fungerar därför oavsett situation.

Övervakning och eventuellt tvång får enligt denna roll en naturlig förklaring. Personalen menar att det, precis som med barn, handlar om att skydda patienterna från att skada sig själva eller andra. Bildligt talat tvingas de ibland lyfta bort patienterna från farorna. Genom att placera in sitt arbete och sin roll i det ställföreträdande föräldraskapet lever de, inför sig själva, upp till målsättningen att ge god vård. En vårdare beskrev det på följande sätt: ”Oftast är man nog någon form av stand in-förälder. Någon de får bli arga på men som också är ett stöd och trygghet. Det är som när man är vuxen mot ett barn. Men när det fungerar som det ska innebär det ju inte att du sätter dig på ditt barn, du använder inte din makt negativt. Det är snarare en form av vägledning, när det fungerar som bäst. Jag tycker det är mer det som präglar avdelningen än pliteriet.”

Det ställföreträdande föräldraskapet är ett utmärkt exempel på hur personalen konkretiserar generella målsättningar i sitt arbete. Modellen ger dem tydliga riktlinjer för deras agerande, den liknar föräldrars uppfostringsarbete. De beskriver sin primära funktion som att de ”finns till” för patienterna. De är närvarande och tillgängliga för dem. Personalens andra funktion är att delta med patienterna i olika aktiviteter, ofta utanför avdelningen. De möts då i ett ”görande”. Om vi jämför med ett vanligt föräldraskap blir likheten påfallande.

Att tillsammans med de andra i personalkollektivet agera som ställföreträdande föräldrar ställer krav på ett ständigt samordningsarbete. Tillsammans strävar vårdpersonalen efter att upprätthålla en konsekvent hållning gentemot patienterna. Om patienterna får motstridiga budskap kan de nämligen spela ut och splittra personalen eller klyva* personalgruppen i en god och en ond del. Med tydlighet i regelverk och förhållningssätt försöker man hindra dessa utspel.

Man använder olika vägar för att samordna arbetet, både formella (ronder, rapporter, stormöten) och informella (samtal mellan anställda). Det kan ske skriftligt eller muntligt. Genom dessa kanaler skapas kopplingar mellan de enskilda individerna i personalgruppen. En viss kunskapsbas görs tillgänglig så att den kan delas av alla. På så sätt stärks likheten i arbetssättet.

”Jag tror att vi alla jobbar på ett likadant sätt här”, berättar en sjuksköterska. ”Jag tror att det är väldigt viktigt med tydliga regler. Det måste finnas ramar som patienterna håller sig inom. För kommer jag hit och säger att det är okay att du ligger med benen i soffan – en sån bagatellsak. Så kommer nästa och ber patienten ta ner fötterna. Då blir det naturligtvis en viss klyvning. Därför är det väldigt viktigt att vi jobbar lika, att vi går igenom vad patienterna får och inte får göra.”