Den 68-åriga mannen bedömdes som mycket nedstämd och dysforisk med suicidtankar och sucidplaner då han kom till sjukhusets psykiatriska klinik. Dagen efter konverterades frivilligheten till vård enligt lagen om psykiatriskt tvång, extravak ordinerades och sattes in.

Dagen efter upphörde extravaket, patienten gjorde ett självmordsförsök på avdelningen och extravaket återinsattes.

Efter drygt två veckors vårdtid avvek patienten från avdelningen i samband med lunchen. Drygt en vecka senare hittade polisen honom död i ett skogsparti en halv kilometer från sjukhuset. Patienten hade hängt sig.

Socialstyrelsen anmälde avdelningsföreståndaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som ansvarig för att inte ha sett till att patientens ordinerade extravak fungerade.
I journalen finns flera läkaranteckningar om fortsatt extravak, den senaste dagen innan patienten avvek.

Avdelningsföreståndaren uppger att situationen på avdelningen var mycket ansträngd. Med sommarvikarier som slutade och ordinarie personal som återkom från semester, överbeläggningar och framför allt våld och hot om våld. Det fanns flera viktiga saker att vara observant på. Han inriktade sig på det som inte fungerade tillfredsställande, inte på de rutiner som var enkla och som dittills fungerat, till exempel rutinerna kring extravak.

Arbetsledarna ansvarade för att extravaksordinationerna utfördes. Den ordinarie personalen var extravak dagtid och gjorde sinsemellan upp bevakningssystemet. Kvällar, nätter och helger togs extrapersonal in. Beslut om extrapersonal skulle rapporteras mellan arbetsledarna vid avlösningarna. Att avdelningsföreståndaren är arbetsledare innebär inte att han personligen och dagligen kan övervaka eller närvara vid och kontrollera alla rutiner i en akutpsykiatrisk verksamhet. Inte heller se till att de för varje enskild patient givna ordinationerna genomförs, skriver avdelningsföreståndaren i sitt yttrande till HSAN. Han tror att extravaket avbröts redan dagen innan patienten försvann.

Ansvarsnämnden konstaterar att avdelningsföreståndaren är ansvarig och att han bemannat med extrapersonal nätterna före patientens försvinnande. I någon rapportering har ordinationen dagtid fallit bort, däremot står det noterat att patienten haft skärpt övervakning.

Rutinen för extravak var uppenbarligen bristfällig och muntlig rapportering mellan arbetsledarna förutsattes också. Nämnden anser att avdelningsföreståndaren av oaktsamhet brustit i yrkesutövningen och att hans fel varken är ringa eller ursäktligt.
Han får därför en erinran. Beslutet är överklagat till Kammarrätten. (HSAN 1813/95:34)