Den 60-åriga kvinnan hade patologiska levervärden och besvärades av återkommande bukproblem. Hon genomgick därför en röntgenundersökning av gallgången via tolvfingertarmen (ERCP). Efter undersökningen fick hon en svår bukspottkörtelinflammation som komplicerades av nekros- och varbildning som i sin tur krävde operativ dränering. Under vårdtiden fick hon av misstag en hög dos insulin intravenöst.

Patienten anmälde ansvarig personal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Kvinnan hävdar att hon aldrig fick någon information om att undersökningen kunde ge biverkningar. Om hon fått korrekt information hade hon kunnat överväga om hon skulle utsätta sig för undersökningen eller inte.

Kvinnan klagar också över att hon vid ett senare vårdtillfälle blev utskriven trots att hon hade svåra smärtor och vädjade till läkaren om hjälp. Läkaren hade dessutom skrivit i journalen ”hemskrives i gott skick”.

Två dagar senare var hon tillbaka på kirurgkliniken. Hon hade då återigen bukspottkörtelinflammation, abscess, vatten i lungsäcken, tjocktarmsinflammation och mycket svåra smärtor.

Anmälaren har också klagomål på det bemötande hon fått på sjukhuset.

Ansvarsnämnden konstaterar att frågor om bemötande bara prövas i nämnden i de fall de haft betydelse för patientsäkerheten. De anmärkningar om bristande empati och olämpligt bemötande som kvinnan riktar mot läkaren har inte inverkat på patientsäkerheten och tas därför inte upp till prövning.

Nämndens utredning visar inte att läkaren brustit i informationsplikt på något allvarligare sätt eller att det skulle finnas anledning att kritisera hans handläggning i samband med utskrivningen vid det senare vårdtillfället. Den inträffade komplikationen är väl känd.

Sjuksköterskan däremot har otvetydigt gjort fel då hon förväxlade Heparin och Insulin Actrapid. Hon upptäckte dock felet omedelbart och åtgärdade det. Patienten åsamkades därför inte någon skada och påföljden för henne stannar därför vid en erinran, skriver nämnden. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 2284/95:B3)