Ärendet handlar om en en man med så svåra smärtor av sin skelettcancer att han fördes i ambulans till en akutmottagning (Vårdfacket skrev om fallet i nummer 2/95: ”Varning och erinran för bristande omvårdnad”).

En läkare undersökte patienten och gick sedan för att hämta morfin och sömnmedel. Mannen led nämligen också av bland annat insulinbehandlad mellitus och dialyserades på sjukhuset tre gånger i veckan. Eftersom han hade en tid för dialys dagen därpå tyckte läkaren att patienten kunde stanna kvar på sjukhuset över natten. 

Tiden gick utan att mannen fick sin medicin. Förmodligen försökte han tillkalla hjälp, ramlade ur sängen och kunde inte ta sig upp igen. Dörren in till rummet var stängd och ingen hörde hans rop.

Misstänkt hjärnskada
Det dröjde flera timmar innan personalen kom. Patienten hade då svåra smärtor i ena sidan. Man misstänkte att han fått en hjärnskada och gjorde därför en röntgenundersökning ett par dagar senare. Påföljande dag avled patienten.

Anhöriga anmälde ärendet till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Nämnden kunde inte reda ut när patientens fall skett eller hur det gått till. Eftersom ingen obduktion gjordes gick det heller inte att fastställa om det var fallet som ledde till att mannen dog.

Ansvarsnämndens utredning visade att läkaren omedelbart efter sin undersökning hade skrivit in sjukdomshistoria, status, bedömning och ordination i journalen. Nämnden beklagar att hon inte också muntligt underströk ordinationen, men ser den försummelsen som ringa.

Den sjuksköterska som varit ansvarig när patienten anlände till sjukhuset har inte läst journalen, konstaterade nämnden och gav henne en varning för att hon inte gett patienten den ordinerade medicinen. Nattsjuksköterskan fick av samma skäl en erinran.

Båda sjuksköterskorna överklagade beslutet till Kammarrätten. I sitt yttrande dit redogjorde de än en gång för de rutiner som gällde på mottagningen: Läkaren informerade sjuksköterskan muntligt eftersom man inte förlitade sig på att sjuksköterskorna skulle hinna springa runt och kontrollera alla journalhandlingar där en ordination kunde ha skrivits in. Sedan användes signering av den skriftliga ordinationen som kvittens på att den blivit utförd.

Ingen muntlig ordination
Ingen av sjuksköterskorna hade fått någon muntlig ordination av läkaren om medicin till patienten.

Sjuksköterskorna kritiserades också av ansvarsnämnden för att de inte fört någon ”sjuksköterskejournal”, men sådana existerade inte på mottagningen. Detta brott mot patientjournallagen och Socialstyrelsens föreskrifter är i första hand chefsöverläkarens ansvar, konstaterade de i sin skrivelse.

Socialstyrelsen höll i sitt yttrande till Kammarrätten med sjuksköterskorna i deras överklagan. Ordinationer av läkemedel ska vara skriftlig, entydig och signerad av ordinerande läkare. Vid akutmottagning bör läkaren dessutom alltid underrätta sjuksköterskan muntligt.

Den aktuella mottagningens gängse rutin var att sjuksköterskorna fick muntligt besked om ordinationer. En rutin som läkaren inte följde. Dessutom saknades fasta rutiner för till exempel var i journalen läkaren skulle skriva in ordinationen. I det aktuella fallet var en ofullständig ordination införd under Problem/Diagnos. Sjuksköterskor ska inte effektuera en ofullständig ordination som saknar uppgift om vem som ordinerat, påpekade Socialstyrelsen.

Brister i rutinerna
Bristande rutiner för omvårdnadsdokumentation och läkemedelshantering är den egentliga orsaken till att patienten inte fick smärtlindring och till att den omvårdnad som den patientansvariga sjuksköterskan gav inte dokumenterades. Socialstyrelsen konstaterade att ansvaret för det ytterst vilar på chefsöverläkaren.

Kammarrätten instämmer och upphäver HSANs beslut om disciplinpåföljder. I sitt avgörande skriver rätten att sjuksköterskorna inte kan göras ansvariga för akutmottagningens bristande rutiner. De har heller inte gjort något annat fel som skulle kunna medföra disciplinpåföljd.

För sjuksköterskorna tog det fyra år från det att de anmälts till HSAN tills Kammarrätten friade dem. Mottagningens dåliga rutiner ändrades en vecka efter anmälan. (Kammarrätten 487-1995 – HSAN 1511/92:24)