En 86-åring med insulinbehandlad diabetes hittades i augusti 1995 okontaktbar i sitt hem med mycket lågt blodsocker.

Den patientansvariga läkaren ändrade insulinordinationen och bad distrikssköterskan att följa upp patienten med täta blodsockerkontroller.

Ett halvår senare upptäcktes det att det inte fanns några journalanteckningar om patientens blodsockervärden efter augusti 1995.

Tilltagande smärtor
Samma distriktssköterska skulle i december förra året spola urinvägskatetern åt en 81-årig patient. Efter spolningen fick patienten tilltagande smärtor och kunde inte få fram någon urin. Han skickades med ambulans till sjukhus där man konstaterade stopp i katetern.

Socialstyrelsen anmälde distriktssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Socialstyrelsen konstaterar att distriktssköterskan från mitten av augusti 1995 och ett halvår framåt inte antecknat någon blodsockerkontroll i 86-åringens journal. Hon har dock, om än sparsamt, dokumenterat andra insatser i patientens vård. Socialstyrelsen tolkar därför bristen på journalföring som att kontrollerna aldrig genomförts.

Den 81-åriga patientens ordinarie distriktssköterska har i mannens journal noterat att den av Socialstyrelsen anmälda distriktssköterskan två dagar tidigare gjort flera misslyckade försök att spola patientens kateter. Själv har hon däremot varken dokumenterat kateterspolningen eller besöket.

Distriktssköterskan har uppgett att hon inte haft några problem med spolningen. Mot det talar det faktum att stopp i katetern konstaterades på sjukhusets akutmottagning bara en timme efter hennes besök hos patienten, skriver Socialstyrelsen.

I sitt yttrande till ansvarsnämnden vidhåller distriktssköterskan att hon inte hade några problem med kateterspolningen och att patienten verkade nöjd då hon lämnade honom. Den bristande dokumentationen skyller hon på sin överbelastade arbetssituation.

”Oaktsamhet”
När det gäller blodsockerkontrollerna hävdar distriktssköterskan att hon lämnat in provsvaren på läkarens expedition. Den gängse rutinen var att provsvar journalförs av läkaren, hon kan inte hjälpa om läkaren inte hållit reda på och journalfört dem.
Ansvarsnämnden finner i sin utredning inget som stödjer distriktssköterskans version utan ger henne en varning för att hon i båda fallen av oaktsamhet åsidosatt sina åligganden. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 1248/96:A1).