Att vården får mindre resurser är aldrig bra. Men många av de förändringar som hälso- och sjukvården gått igenom under de senaste åren, ofta med den försämrade ekonomin som motiv, är därför inte av ondo. Nya förutsättningar kan också betyda nya möjligheter, inte minst för Vårdförbundet SHSTFs medlemmar.

Men då måste medlemmarna vara välinformerade och aktiva. Utveckling ”sker” inte, det är alltid någon som driver den och fattar besluten. Där ska, säger Vårdförbundet SHSTF, sjuksköterskor, barnmorskor och biomedicinska analytiker vara med.

Den framtida utmaningen för svensk hälso- och sjukvård kan sammanfattas i följande punkter:

* Allt fler utredningar görs i öppenvården.
* Allt färre patienter läggs in på sjukhus.
* Allt mer av behandlingarna och medicininställningar görs i öppenvården.
* Allt mer av eftervård efter till exempel operationer och förlossningar ges i hemmet, liksom också långvariga behandlingar för smärta och kroniska sjukdomar.

Det här är utgångspunkten för en rapport som förbundsstyrelsen nyligen godkänt. Den publiceras senare under året och får namnet Vård på rätt nivå. God vård till lägre kostnad. Den ska ge förbundets medlemmar råg i ryggen i diskussionerna om hur hälso- och sjukvården ska bedrivas framöver, och också användas i förbundets opinionsbildande arbete.

Bra länsreform
Vad har då hänt? I rapporten pekas många olika exempel ut, bland dem de förändringar i länsindelning som inletts med sammanslagningen av de båda länen i Skåne. Det har i sin tur fört med sig att de båda landstingen i Skåne och Malmö stad slagits ihop. Samma utveckling är på gång i Västsverige. Vårdförbundet SHSTF är positivt till denna utveckling, och påpekar att förbundets organisation måste anpassas till de nya länen/landstingen.

Kanske inte lika uppmärksammad är gränsdragningen mellan olika huvudmän när det gäller bland annat hemsjukvård. I hälften av landets landsting har den basala hemsjukvården i samband med ädelreformen gått över till kommunerna, i den andra hälften är den fortfarande landstingsdriven. Vårdförbundet SHSTF tycker att det vore bra om hemsjukvården blev kommunal överallt.

Avancerad hemsjukvård
I rapporten skiljer man mellan basal och avancerad hemsjukvård. Med basal hemsjukvård menas den hemsjukvård som ges inom ramen för ädelreformen. Men i takt med att vårdtiderna på sjukhus blir allt kortare tenderar allt mer av den basala hemsjukvården att bli avancerad. I den avancerade hemsjukvården, som ofta är sjukhusanknuten på ett eller annat sätt, ställs naturligtvis större krav på kompetens hos den personal som utför vården.

Vårdförbundet SHSTF anser att det kan behövas föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen för den avancerade hemsjukvården.

I några få kommuner pågår försök med kommunal primärvård. Vårdförbundet SHSTF ställer sig tveksamt till att läkarnas verksamhet ska vara kommunal. Däremot skulle det vara fördelaktigt om stora delar av det hälsofrämjande arbetet fördes över till kommunerna, eftersom det ska bedrivas i nära samarbete med andra samhällssektorer och måste vara områdesbaserat. Exempel på hälsofrämjande arbete som på så sätt skulle kunna gå över i kommunalt huvudmannaskap är barnhälsovård och distriktssköterskevård.

Hälsocentraler
Vårdförbundet SHSTF ser framför sig en utbyggnad av särskilda hälsocentraler, en knutpunkt i samarbete mellan landsting och kommuner för olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. Distriktssköterskorna skulle här ha en central roll eftersom de i stor utsträckning arbetar förebyggande, men där skulle också finnas mödra- och barnhälsovården, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare – hus- eller distriktsläkare och andra som arbetar hälsoinriktat. Också en del av den specialiserade sjuksköterskevård som ges på sjukhusen skulle kunna placeras i primärvården.

De allt kortare vårdtiderna på sjukhus gör att kraven på specifik omvårdnad ökat, medan behovet av allmän omvårdnad minskat. Det är därför helt naturligt att andelen sjuksköterskor på sjukhusen ökat samtidigt som andelen undersköterskor minskat. Undersköterskorna behövs framför allt i den kommunala sjukvården. Vårdförbundet SHSTF understryker att de som arbetar i den kommunala sjukvården bör ha minst undersköterskekompetens.

En annan följd av att patienterna ligger inlagda kortare tid är att det finns allt större skäl att inrätta klinikgemensamma vårdavdelningar. Den nödvändiga flexibiliteten i antalet vårdplatser kan inte längre rymmas inom varje klinik för sig. Man bör också utveckla alternativa former för lättvård för patienter som inte behöver vårdavdelningens resurser men inte heller kan bo hemma.

Patienthotell
Ett exempel är patienter i glesbygd som genomgår en behandling men i övrigt klarar sig själva, för vilka patienthotell kan fungera bra. Ett annat exempel är barnmorskeledda enheter för rutinförlossningar. En förutsättning är givetvis att man identifierat de blivande mödrarna med risk för komplikationer, vilka hänvisas till de stora sjukhusens förlossningsavdelningar.

Laboratoriemedicinen har utvecklats i olika riktningar, mot mer centraliserade sjukhuslaboratorier å ena sidan och mot decentraliserad laboratorieverksamhet på avdelningar eller inom primärvården. Vårdförbundet SHSTF tycker att alltför mycket av förändringarna kommit till av ekonomiska skäl och vill att man analyserar och värderar laboratoriemedicinens roll för vårdkedjan. Ett sådant arbete ska sättas igång under 1997.

Nya yrken
I Vård på rätt nivå. God omvårdnad till lägre kostnad beskrivs också ett par nya yrkeskategorier. Den ena är nurse practioner, vilket ännu inte fått någon bra svensk översättning. Nurse practioners finns i Storbritannien och USA. I Storbritannien har de i första hand kommit till för att avlasta läkarna, medan de i USA finns framför allt i glesbygdsområden där det finns få eller inga läkare. De har ett bredare ansvar för patientkontakterna än svenska sjuksköterskor, framför allt har de ansvar för en del av det som idag i Sverige är läkaruppgifter.

Case Management 
är en metod att organisera vården, framför allt för patienter med en komplicerad sjukdomsbild som behöver kontakt med många olika vårdgivare. Det är framför allt inom den kommunala vården som vårdsamordnare kan fylla en viktig uppgift både för att hjälpa patienterna och för att minska kostnaderna.

I rapporten lyfter man också fram möjligheten att forska för förbundets medlemmar, och också att förutsättningarna för hur man bygger upp ledningsorganisationen inom hälso- och sjukvården förändrats genom att husläkarlagen avskaffades. Det gäller att se till att de möjligheterna också utnyttjas i praktiken.