Mannen led sedan över 20 år tillbaka av Bechterews sjukdom och grav multipel skleros sedan 18 år och behandlades på dagrehabilitering med träning och sjukgymnastik.

Efter en behandling hade han ryggvärk. Sjuksköterskan erbjöd värmebehandling och delegerade förberedelserna till en undersköterska.

Den 68-åriga mannen behandlades med Hydro-collatorkudde försedd med frottéöverdrag. Undersköterskan förberedde genom att lägga extra handdukar mellan patientens hud och värmedynan, därefter tog sjuksköterskan över ansvaret för behandlingen.

Under behandlingen fick mannen en brännskada av andra till tredje graden på ett 18 gånger åtta centimeter stort hudparti på ryggen.

Sjukhemmets medicinskt ansvariga sjuksköterska anmälde i oktober 1995 händelsen enligt Lex Maria till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Socialstyrelsen påpekar i sin anmälan att den som utför värmebehandling måste ha kunskap om funktion, användningssätt och eventuella risker med apparaturen. Nedsatt sensibilitet hos patienten är en klar kontraindikation för ytlig värmebehandling på grund av de uppenbara riskerna för brännskador.

Sjukgymnasten hade inte ordinerat någon värmebehandling.

Av sjuksköterskans beskrivning framgår inte att hon förvissat sig om att värmebehandling var rätt för patienten eller att undersköterskan visste hur sådan behandling ges till patienter med ryggbesvär.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till HSAN att hon fått utbildning av en sjukgymnast, att hon har arbetat med värmebehandling sedan flera år och att hon var väl medveten om riskerna. Hon hade tillgång till läkarjournalen och visste att patienten hade nedsatt känsel – det var därför hon ordinerade flera extra frottéhanddukar.

Flera gånger medan behandlingen pågick kände sjuksköterskan efter under patientens rygg men tyckte inte att värmen var högre än vanligt.

Hon påpekar också att hon gick i pension i september 1995.

Sjuksköterskan har varit oaktsam i sin yrkesutövning, skriver ansvarsnämnden, och ger henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft.(HSAN 682/96:A3)