Försommaren 1993 dog en 82-årig kvinna på en dialysavdelning i Sverige sedan en sjuksköterska två gånger kopplat förbi luftvaktslarmet på hennes dialysapparat. Patienten hade fått en albumininfusion och apparaten larmade för att luft kom in i systemet när lösningen var slut.

Den sjuksköterska som gick för att åtgärda larmet trodde att det berodde på ”turbulens” i venkammaren. Hon såg inte den tomma albuminflaskan. Däremot vissste hon att patienten hade en heparinfri dialys och att hennes dialysapparat måste vara i gång för att inte blodet skulle koagulera och koagel gå in i patientens blodomlopp.

Chefläkaren gjorde en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen och en polisanmälan om att patienten i samband med dialysbehandlingen skadats så allvarligt att hon senare avled. (Vårdfacket skrev om åtalet i nr 9/95, om tingsrättens dom i nr 11/95 och om hovrättens dom i nr 7/96.)

Förundersökning lades ned
Regionåklagarmyndigheten lade ner förundersökningen mot den sjuksköterska som gick till salen då dialysapparaten larmade.

Den sjuksköterska som kopplat albuminet och sedan lämnat rummet delgavs misstanke för vållande till annans död. I slutet av oktober 1995 gav tingsrätten henne en villkorlig dom som ansvarig för att patienten dog. Ett år senare friades hon i hovrätten.

Hovrätten ansåg inte att det var oaktsamt av den ansvariga sjuksköterskan att låta kollegan gå på larmet, eftersom ingen kunde förutsätta att hon skulle göra ett så grovt och fundamentalt felgrepp, skrev hovrätten. 

Socialstyrelsen anmälde efter nära två års utredande både cheföverläkaren, en överläkare och de båda sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Socialstyrelsen hävdade att den patientansvariga sjuksköterskan gjorde fel då hon lämnade den pågående infusionen oövervakad. Den sjuksköterska som ingrep felade då hon inte såg att orsaken till larmet var luftindragningen från den oövervakade albumininfusionen.

Överläkaren gjorde fel
Också överläkaren felade som förlitade sig på en muntlig praxis om att infusioner på ”artärsidan” ska övervakas.

”Flera faktorer som vuxit fram under en längre tid och medfört en vårdkultur där patientsäkerhetsaspekterna inte beaktas i tillräcklig utsträckning har samverkat till händelsen och den fatala utgången. En gemensam nämnare för dessa faktorer måste anses vara brister i organisationen”, skrev Socialstyrelsen i sin anmälan och lastade därmed också cheföverläkaren.

Den sjuksköterska som ansvarade för patienten hävdade i sitt yttrande till ansvarsnämnden att det på avdelningen saknades såväl muntliga som skriftliga instruktioner som beskrev tillvägagångssättet för infusioner på artärsidan.

Personalen litade på apparaturen och betraktade aldrig en bortglömd infusionsflaska som en säkerhetsrisk för patienten. Det hände att infusioner på artärsidan glömdes bort, men det rapporterades inte ens till överordnad som en incident, eftersom det inte betraktades som en sådan.

”Då olyckan inträffade rådde ett visst bristande säkerhetstänkande och en klar bristande samordning mellan medicinsk-teknisk säkerhet och medicinsk säkerhet. Det kan tyckas självklart att larm inte ska användas som ”driftsindikation”, men denna förståelse var ej förankrad i organisationen”, skrev sjuksköterskan till HSAN.

Överläkaren skrev att det kvalitetssäkringsarbete som inleddes på dialysenheten 1993 och avslutades efter två år visade att det dittills rått en bristande systematik i kvalitets- och säkerhetsarbetet. Därför hanterades inte bristen på kompetens hos en av avdelningens sjuksköterskor på ett tillfredsställande sätt.

Begränsat ansvar
Trots att flera personer i dialysenhetens ledning sedan länge kände till bristerna informerades inte cheföverläkaren, och inte han själv heller då han övertog ledningsansvaret för dialyseneheten i mars 1993. Att han på tre månader skulle ha upptäckt hur det förhöll sig fann han orimligt, särskilt som sjuksköterskan var sjukskriven merparten av den tiden.  

Ansvarsnämnden konstaterar efter sin utredning att den patientansvariga sjuksköterskan i strid mot gällande muntliga instruktioner lämnade patienten. Hon får därför en varning.

Kollegan som ingrep då dialysapparaten larmade har varit försumlig. Dels genom att inte se den direkta orsaken till att luft kommit in i dialyssystemet, dels genom att vid två tillfällen under pågående dialys sätta apparatens luftvaktslarm ur funktion. Också den sjuksköterskan får en varning.

Medicinalförfattningarna säger inte något om att rutiner och praxis ska utfärdas skriftligt, bara att de ska vara kända och följas av dem de berör. Utredningen visar otvetydigt att det var väl känt på avdelningen att en sjuksköterska måste vara närvarande under den tid som infusion ges på ”artärsidan” i samband med en dialys, skriver nämnden och friar därför den anmälda överläkaren.

Cheföverläkaren har däremot brustit i sitt övergripande ansvar genom att inte se till att det fanns fungerande rutiner som säkerställde att eventuell kompetensbrist hos personalen åtgärdades. Han får därför en erinran. (HSAN 683/95:22)