Det är viktigt att bibehålla kunskaperna om diagnostik och behandling av tuberkulos (TB) inom svensk sjukvård så att de inte faller i glömska för att man träffar så få patienter med symptom. Redan i dag händer det att tuberkulosdiagnosen blir fördröjd eller förbises för att sjukdomen är så sällsynt i Sverige.

– Risken för spridning av multiresistent tuberkulos från öst är reell, säger Victoria Romanus, läkare vid Smittskyddsinstitutet i Solna.

Under 1990-talet har tuberkulossituationen förvärrats i de baltiska länderna och även i andra stater i det forna Sovjetunionen, och lett till hög sjuklighet och dödlighet i den unga vuxna befolkningen.

– Det finns skäl att särskilt uppmärksamma invandrare, gästarbetare och gäststudenter från dessa länder och erbjuda dem en hälsokontroll för tuberkulos. Det är angeläget också ur humanitär synvinkel för den enskilda individen att diagnostisera och behandla sjukdomen. 

Okänt mörkertal
Anhöriginvandringen är i de här sammanhangen ett problem, eftersom anhöriga inte kommer in i landet den vanliga vägen, via  flyktingförläggningar där de erbjuds hälsokontroll. Hur stort mörkertalet är för smitta bland dessa invandrare vet man inte, och till det kommer den illegala invandringen.

– Det gäller att vara uppmärksam på barnavårdscentraler och i skolan. Ofta är det vid hälsokontroller där som man får möjlighet att nå de vuxna för undersökning.  

Smitta sprids genom hosta eller nysningar från någon med smittsam lungtuberkulos. Bakterierna kan hålla sig levande i luften i ett par timmar. I fuktig och mörk miljö kan smittämnet leva längre, ibland till och med i månader. 

Tillfrågad om det här innebär att den som sätter sig bredvid en vilt hostande person i bussen riskerar att få tuberkulos, påpekar Victoria Romanus att det är tämligen naturligt att värja sig för vilt hostande personer.

Tuberkulos visar sig inte alltid som hosta utan ger ofta oklara symptom som kan komma från till exempel lymfkörtlar, tarm, skelett, njurar och hjärna. Särskilt allvarlig är tuberkulös hjärnhinneinflammation, och generell spridning i kroppens alla organ.

– Vi kan inte tala nog mycket om att personalen måste vara uppmärksam. Konsekvenserna av en missad diagnos är svåra. Förutom själva tuberkulosen leder en obehandlad sjukdom till döden inom två år och smittar under tiden cirka ett dussin andra per år.

Behandlingen består av 3–4 läkemedel i två månader, varefter patienten fortsätter med två av medicinerna i ytterligare fyra månader.

För att förhindra utveckling av resistenta tuberkelstammar måste behandlingen fullföljas tills sjukdomen är helt utläkt. Om patienten avbryter kuren i förtid är risken stor att bakterien muterar och bildar resistenta stammar.

Svårt att motivera
Men det är inte alltid lätt att motivera flyktingpatienter eller socialt nedgångna personer att ta medicinerna hela behandlingstiden eftersom biverkningarna kan vara påfrestande samtidigt som sjukdomsbesvären avtar betydligt redan efter två veckor. Språksvårigheter kan minska motivationen ännu mer.

I Sverige beräknas en procent av de nyupptäckta TB-fallen vara multiresistenta sorter, mot i Ryssland 16 procent. Av dem som får multiresistent TB går 60 procent inte att bota, patienterna blir kroniker eller dör.

Hälsokontroll före anställning för dem med yrken som innebär risk att utsätta andra för smitta är också viktig. För vårdpersonal, de som arbetar med barn och äldre.

– Vi rekommenderar vaccination för dem som ska vistas i länder med utbredd smitta. Långflygningar innebär också en risk. Tolv timmar i ett plan med någon som hostar hela tiden är en klar risk – sådan smitta har inträffat.

Men i regel krävs nära och upprepad kontakt med någon smittad som har påvisbara bakterier i upphostningsprov, till exempel genom delat kök och badrum, för att någon ska bli smittad. Hälften av dem som har hushållskontakter med en smittsam person utvecklar sjukdomen.

Generellt sett har vi en låg smittorisk i Sverige, Skandinavien har den lägsta förekomsten av TB i världen. De omkring 550 som nydiagnostiseras varje år motsvarar sex fall per 100 000 invånare. En fjärdedel av dem är direkt smittsamma, i mikroskop syns då tuberkelbakterier i upphostningsprov.

Vissa är mer känsliga för smitta än andra: personer med nedsatt immunförsvar, transplanterade, cortison- eller cytostatikabehandlade. Där är risken hög att utvecka sjukdomen.

Äldre har också en högre risk att insjukna. I deras ungdom var TB en folksjukdom i Sverige och hos en del som då blev smittade har tuberkelbakterien legat slumrande i kroppen tills immunförsvaret försvagats på äldre dagar.

Tio procent får sjukdomen
Om immunförsvaret är nedsatt då en person smittas är risken väldigt hög att utveckla sjukdomen. Men då personer med normalt immunförsvar utsätts för smitta mobiliseras det egna immunförsvaret hos  90 procent och de blir aldrig sjuka. Tio procent får sjukdomen, åtta procent av dem inom två år, hos de resterande två procenten kan den ligga sovande i decennier.

– Sjukvårdspersonal kan vara särskilt utsatt för smitta. Speciellt den personal som utför bronkoskopier, obduktionspersonal, de som arbetar på lung-, öron-, och infektionsklinik och lab som diagnostiserar TB. De rekommenderas vaccination efter tuberkulinprövning, säger Victoria Romanus.

1975 togs den obligatoriska vaccinationen av nyfödda bort, sedan man i Sverige och Finland noterat ett ökat antal fall av benröta som komplikation. Någon riktig förklaring till den ökningen har man aldrig fått, och någon motsvarighet har inte noterats bland den grupp spädbarn som betraktas som riskgrupp och vaccineras. Att vaccinera någon med nedsatt immunförsvar kan däremot vara livshotande.

Tidigare rekommenderade man revaccination, vid sju och 15 års ålder. I de senaste buden från WHO är man tveksam till om revaccination har något värde. En viss skyddseffekt tror man varar livet ut, samtidigt som man kan få tuberkulos även om man vaccinerats.