Den 47-åriga patienten hade insulinbehandlad diabetes sedan 33 år med retinopati och nefropati. Han opererades för aortastenos för nio år sen, har en klaffprotes och behandlades därför med Waran. För fem år sedan försämrades njurfunktionen. Patienten fick uremi och behandlas sedan dess med hemdialys CAPD.

När PK-kontrollen på sjukhuset visade dåliga värden ordinerades patienten injektion Heparin subcutant, 10 000 E morgon och kväll tills PK-värdet kommit ner i terapeutisk nivå.

Behandlingen inleddes på sjukhuset och skulle fortsätta hos distriktssköterskan. När patienten skulle hämta ut sin medicin på apoteket fanns inte ordinerad styrka i lager. Efter att ha kontaktat läkaren ändrade farmaceuten receptet och expedierade en förpackning med 5x5ml Heparin med styrka 5 000 E/ml.

Sjuksköterskan på vårdcentralen läste ordinationen, såg på ampullerna att de var på 5 000 E/ml, läste i FASS, räknade och kom till resultatet att patienten skulle ha två ampuller – eftersom hon var övertygad om att det var 1 ml i varje ampull.

Hon drog upp två 5 ml sprutor och gav patienten en injektion i varje lår.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Risken för allvarliga blödningskomplikationer i samband med antikoagulations-behandling är stor för patienter med klaffproteser, njursvikt och anemier. Då är det extra viktigt att de säkerhetskontroller som alltid ska utföras vid läkemedelsadministration fungerar vid heparingivning.

Sjuksköterskan har lång erfarenhet som både sjuksköterska och distriktssköterska och specialutbildning inom öppen hälso- och sjukvård. Några månader tidigare hade hon gått en utbildning i farmakologi och fått rätt att förskriva vissa läkemedel. Hon borde ha varit mer noggrann vid iordingställandet av läkemedelsdosen och insett det orimliga i att ge patienten 10 ml heparin subcutant, skriver Socialstyrelsen.

Ansvarsnämnden skriver att sjuksköterskan genom att ge patienten en fem gånger för hög dos heparin gjort sig skyldig till ett fel som varken är ringa eller ursäktligt. Hon får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 2656/96:B1)