En 42-årig kvinna med känd supraventrikulär takykardi sökte läkarvård på sjukhusets akutmottagning för sin snabba hjärtklappning. Hon hade tidigare med god effekt behandlats med Adenosin.

Läkaren som undersökte henne ordinerade muntligt sjuksköterskan att ge patienten 5 mg Adenosin intravenöst. Sjuksköterskan hämtade en flaska och visade för doktorn som tillsammans med henne räknade ut mängden injektionsvätska.

Efter injektionen blev kvinnan illamående och hjärtfrekvensen steg till 180. Man upptäckte då att sjuksköterskan istället för rätt flaska tagit en med Atropin 0,5 mg/ml.

Patienten fick då rätt medicin och hjärtfrekvensen minskade. Hon fick stanna på sjukhset över natten för observation, men fick inga men av förväxlingen.

Socialstyrelsen anmälde läkare och sjuksköterska till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Socialstyrelsens sakkunniga finner flera moment i hanteringen av läkemedlet anmärkningsvärda. Att varken läkare eller sjuksköterska märkte att det var fel preparat trots att de båda granskat flaskan och noterat lösningens koncentration. Att hela flaskans innehåll (10 ml), en tio gånger för hög dos drogs upp i injektionssprutan. Och att ingen av dem reagerat över att en så stor mängd vätska skulle injiceras på någon sekund.

Läkaren förklarar misstaget med att ordinationen måste ha skett ur minnet och att mängden dragits upp utan att konsultera lokala behandlingsinstruktioner, läkemedelsföretagets behandlingskort eller FASS. I alla tre handlingarna finns, för att undvika misstag, noggranna och adekvata angivelser av både kvantitet och volym.

Ansvarsnämnden konstaterar att förväxling av läkemedel är ett allvarligt misstag som utsätter patienten för risker. Sjuksköterskan har inte kontrollerat läkemedlet utan gett patienten fel medicin och dessutom i en dos hon borde ha reagerat mot. Att hon visat flaskan för läkaren är, enligt nämnden, en förmildrande omständighet.

Att läkaren inte kontrollerat att läkemedlet stämde med ordinationen kan inte ursäktas med att sjuksköterskans fråga till honom främst gällde om mängden var rätt beräknad. Han borde också ha märkt att volymen läkemedel inte stod i rimlig proportion till ordinationen. Förmildrande omständigheter finns dock även här, anser nämnden och de två får var sin erinran. Beslutet har vunnit laga kraft.
(HSAN 903/96:A2)