Den 30-åriga kvinnan hade påbörjat en ägglossningsstimulerande behandling vid sjukhusets kvinnoklinik. Hon hade fått en första hormondos på 5 000 IE och skulle tre dagar senare få en underhållsdos på 1 250 IE.

Eftersom patienten fått fel dos en gång tidigare var hennes läkare extra noga och skrev ordinationen både i journalen och på ett löst papper.

Patienten gav sjuksköterskan ampullerna och det handskrivna pappret från läkaren. På ampullerna stod det datum och dosangivelser. Sjuksköterskan läste i journalen, på det lösa bladet, konsulterade FASS och hörde av patienten att hon skulle ha en dos på 1 250 IE. Sjuksköterskan gav därefter patienten hela ampullen, alltså 5 000 IE.

Hon upptäckte sitt fel då hon skulle dokumentera injektionen i journalen, kontaktade ansvarig läkare och ringde hem till patienten och berättade vad som skett. Patienten tvingades göra tre extrabesök på kliniken eftersom hennes äggstockar svullnade och hon hade värk i en vecka. Hon fick senare en blödning som  hävdes med tabletter.

Behandlingen kunde inte fullföljas.

Patienten anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att hon inte kan förklara hur hon kom att ge patienten fel dos. Hon kände sig dock stressad eftersom patienten vid ett tidigare tillfälle varit missnöjd med att behöva vänta och sjuksköterskan ville inte att det skulle bli likadant igen. Hon visste också att den läkare hon assisterade snart skulle behöva hennes hjälp och flera andra patienter då skulle få vänta.

Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan gjort fel som gett patienten en för hög hormondos. Men eftersom hennes arbetsuppgifter var ovana och situationen stressig stannar påföljden vid erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2490/95:B7).