Patienten opererades med oesphagectomi i oktober 1994 då faryngostomi och jejunostomi anlas. En KAD-kateter var suturerad i jejunum. Kvinnan skrevs in i hemsjukvården och fick hjälp med sondmatning av en sjuksköterska. Sondvällingen fick hon via infusionspump.

I den instruktion till infusionspumpen som patienten fick med sig hem står det att katetern efter matningen ska spolas med vatten och att en sårspruta då kan användas.

Den sjuksköterska som på nyårsdagen 1995 kopplade bort vällingdroppet lyckades dock inte spola katetern. Vätskan rann enligt daganteckningen ut vid sidan om kopplingen sond/spruta. Hon spolade då in 10 ml vatten i kuffen, tänkte att det var en parallellkanal till vällingkanalen, och fortsatte med 40 ml vatten till.

När patienten reste sig hade hon en bula ovanför kateteröppningen i buken, men sjuksköterskan blev osäker på hur hon skulle tolka den eftersom hon dittills bara hade sett patientens mage då kvinnan legat i sängen. Paienten kände efter behandlingen en smärta och ångest som sjuksköterskan bedömde var samma smärta och ångest som kvinnan haft när sjuksköterskan kom hem till henne. Hon försäkrade kvinnan att hon skulle be kvällssjuksköterskan att åka direkt hem till henne.
När kvällssjuksköterskan anlände tre kvart senare hade patienten redan åkt till sjukhus. Där konstaterades stopp i katetern, ett stopp som ansågs bero på att katetern blivit kuffad. Kvinnan fick en ny jejunostomi.

Efter att ha fått in en Lex Maria-anmälan och utrett ärendet anmälde Socialstyrelsen sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Socialstyrelsen hävdar att sjuksköterskan brustit i omdöme genom att hantera rengöringen av katetern fel, och att hon brustit i sin yrkesutövning genom att varken aktivt lyssna på eller tolka patientens och en anhörigs signaler på ett adekvat sätt. Hon såg inte heller till att kvinnan fick medicinsk hjälp och rapporterade inte händelsen till sin arbetsledare eller till medicinskt ansvarig sjuksköterska förrän dagen efter, skriver Socialstyrelsen.

Sjuksköterskan har medgett att hon handlat fel genom  att spruta in vatten i kuffen på katetern, men tillbakavisar Socialstyrelsens övriga anmärkningar.

Ansvarsnämnden  hittar ingenting i sin utredning som talar för att sjuksköterskan inte skulle ha lyssnat på patienten eller ordnat medicinsk hjälp. Hon har heller inte gjort fel i samband med att hon rapporterat det som hänt.

Felet att spruta in vatten i kuffen på katetern är dock varken  ringa eller ursäktligt så nämnden ger henne en varning. (HSAN 683/96:A2)