Sjuksköterskan arbetade på en sjukhemsavdelning och brukade spola patienternas öron. Under sin elevtid och på tidigare arbetsplatser hade hon uppmuntrats att spola öron och hon uppfattade att sådan behandling ingick i en sjuksköterskas kompetensområde.

Att kollegerna på sjukhemmet aldrig hade spolat patienternas öron trodde hon berodde på att de inte hade kompetens att göra det, och missuppfattade dem när de vid upprepade tillfällen hävdade att sjuksköterskor inte ska spola öron.

Sjukhemmets föreståndare kände till att hon brukade spola patienternas öron och hon hade själv vid flera tillfällen informerat läkarna om det. Ingen av läkarna hade protesterat eller velat inspektera någon av patienterna.

Så en morgon i september 1995 rann det varblandat blod ur vänster öra på en av de två patienter som sjuksköterskan dagen innan spolat öronen på. Patienten undersöktes och läkaren fann att trummhinnan var perforerad och örat inflammerat.

En vecka senare rann det blodblandat var ur den andra patientens vänstra öra. Den patienten undersöktes två dagar senare på en öronklinik där man konstaterade att trumhinnan perforerats. 

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Styrelsen hävdar att hon gjort sig skyldig till ett icke ringa fel i sin yrkesutövning när hon utan läkarordination genomfört öronspolningarna på de två patienterna. Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 467/96:B2)