Stora besparingar i sjukvårdsbudgetarna tycks vara gemensamt för de flesta länder under detta decennium. Med det följer krav på att kunna sätta prislappar också på omvårdnaden. Men hur ska det gå till om man inte tydligt kan definiera vad omvårdnad är?

– Det är en viktig orsak till att arbetet med ett gemensamt språk för omvårdnaden startade efter den internationella sjuksköterskeorganisationens (ICN) kongress i Söul 1989, sa June Clark när hon besökte Sverige och Hälso- och sjukvårdsstämman i april.

Hon är de brittiska sjuksköterskornas förra förbundsordförande, numera professor i community nursing (en variant av vår distriktsvård men med starkare inriktning mot förebyggande hälsovård) vid University of Wales Swansea.

– En ytterligare orsak var sjuksköterskornas frustration över att inte ha ord för vad professionell omvårdnad är, så att deras kunskap och arbetsinsats kan beskrivas och bli erkända och uppmärksammade, bland annat när det planeras vad vården får kosta, forsätter hon.

Kartlägga
June Clark utsågs av ICN tillsammans med professor Norma Lang, Dean of the School of Nursing i Pennsylvania,  som konsult för att kartlägga hur långt sjuksköterskor i olika länder hade kommit i frågan om att definiera och klassificera omvårdnaden av patienter.

Arbetet med ett gemensamt omvårdnadsspråk tog fart i en projektgrupp inom ICN och den så kallade ICNP (International classification for nursing practice) finns nu i en första version, alfaversionen, som ska prövas i praktiken i ICNs medlemsländer. Där formuleras, i standardiserade termer, vad sjuksköterskor gör i form av omvårdnadsinsatser, i relation till mänskliga behov. Resultaten av omvårdnaden har man ännu inte lyckats beskriva.

June Clark ser ICNP som en enhetlig, språklig ram för omvårdnaden. Hon jämför med medicinarnas klassifikation av medicinska diagnoser eller Linnés system för att klassificera växter. Som ett exempel nämner hon pneumoni som både kan räknas som en infektionssjukdom och en respiratorisk sjukdom. Med klassifikationen måste man bestämma sig för en viss betydelse.

June Clark hoppas att klassifikationen ska göra det möjligt att jämföra omvårdnadsdata mellan olika verksamheter i sjukvården, också mellan olika länder. Data skulle också bli mer tillgängliga för omvårdnadsforskningen.

En bra bit på väg
Under kartläggningen upptäckte hon att amerikanska och australiensiska sjuksköterskor hade kommit ganska långt på väg med att definiera omvårdnaden.

De amerikanska sjuksköterskorna var särskilt intresserade av ett gemensamt språk. Sjukvården i USA drivs i hög grad i privat regi vilket innebär att patienten eller patientens arbetsgivare får en räkning när sjukhusvistelsen är avslutad. Där specificeras kostnaderna för de medicinska insatserna och behandlingarna liksom för hotelldelen av kostnaderna. Men många sjukhusdirektörer börjar bli medvetna om att omvårdnaden spelar en stor roll för den totala kostnaden. Det ställer givetvis krav på att man kan specificera vad omvårdnad är.

När man i USA undersökte vad kostnaden var för samma ingrepp vid olika kliniker i landet, visade det sig att sjukhusräkningarna varierade kraftigt vid en och samma medicinska diagnos. Diagnosen i sig kunde alltså inte vara orsaken. Däremot förstod man snart att komplikationer i form av omvårdnadsproblem, exempelvis trycksår efter en höftledsoperation, kraftigt förlängde vårdtiden och ökade kostnaderna. En orsak som till en början inte kunde utläsas i jämförelsen, eftersom den inte fanns dokumenterad i patientens journal.

I det sammanhanget nämner June Clark studier i Belgien där man försökt ta reda på vad det innebär för omvårdnaden att en undersköterska eller en sjuksköterska utför den. Där har det visat sig att professionalism gör omvårdnaden billigare eftersom kvaliteten och snabbheten ökar.

I Europa, där sjukvården för det mesta betalas via skatten, har behovet av att identifiera omvårdnadsinsatser inte varit lika starkt förrän i början av 90-talet då fokus las på ekonomi och köpa-sälj-system infördes.

Då aktualiserades frågan bland annat i de nordiska länderna. I Sverige har det handlat ganska mycket om att finna en användbar terminologi för att dokumentera omvårdnaden i patientjournalen. VIPS-modellen är känd av de flesta numera.

– I Storbritannien har vi varit ganska slarviga med att dokumentera omvårdnad, säger hon. Men de allt kortare vårdtiderna gör det nödvändigt och den ökande användningen av datorer i sjukvården gör att omvårdnadsspråket måste vara standardiserat.

Tidpunkten rätt
Arbetet med ett gemensamt språk för omvårdnad startade alltså vid rätt tidpunkt. Alla länder började ställa krav på datoriserad information över kostnaderna för sjukvården. Och informationsteknologin utvecklades i raketfart.

Inom EU startades ”Telenurseprojektet” under ledning av den danska omvårdnadsforskaren Randi Mortensen. Inom det projektet prövas nu ICNP-terminologin i tolv medlemsländer för dokumentation av omvårdnad i den datoriserade patientjournalen.

June Clark medger att det finns en viss risk att människan, patienten reduceras om sjuksköterskorna tror att det standardiserade språket gör att omvårdnaden måste standardiseras.

– Sjuksköterskor måste se klassifikationen som ett redskap för en gemensam beskrivning av omvårdnadsproblemen. Omvårdnaden måste givetvis anpassas efter patientens individuella behov, säger hon.

Men klassifikationen finns ännu bara i en första alfaversion som behöver prövas i praktiken och utvärderas av sjuksköterskor i många länder. De synpunkter, önskemål och förslag som kommer till ICN ska vägas in i betaversionen, som June Clark hoppas ska finnas klar 1999.


Vårdförbundet SHSTF startar ett projekt efter sommaren för att testa ICNP i Sverige. Projektet genomförs i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening, SSF. I styrgruppen för projektet ingår bland andra Eva Fernvall. Vårdforskaren Margareta Ehnfors blir projektledare. En projektgrupp bildas också som består av sjuksköterskor och forskare med expertkunnande på olika områden.