Den 95-åriga kvinnan på sjukhemmet hade på senare tid fått svårt att äta och dricka. Samtidigt tilltog hennes smärtor alltmer. Hon fick intravenös vätsketillförsel och mot smärtorna Dolcontin som kontinuerlig dos kompletterat med Dexofen vid behov.

I juni 1995 kompletterades medicineringen med suppositorium Ketogan 1 gånger 2, senare utökad med ytterligare ½ supp vid behov. 

Veckan efter bedömde sjuksköterskan att patienten behövde Ketogan mot sina smärtor och gav henne två suppositorier. Kvinnan reagerade med en andningsdepression och sänkt medvetandegrad i ett dygn men fick inga bestående men.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att han i strid mot läkarens ordination gav patienten en så hög dos av läkemedlet att han utsatte den sköra och åldriga patienten för en uppenbar risk. Dessutom kontaktade han aldrig läkare i samband med händelsen, enligt Socialstyrelsen eftersom han ansåg att det inte skulle leda till något mer än att läkaren ordinerade en antidot som i alla fall inte fanns på sjukhemmet.

Sjuksköterskan uppgav i sitt yttrande till Socialstyrelsen att han inser att han har gjort ett grovt misstag, men att han var mycket stressad. Han tyckte också att ordinationen var otydligt och kontrollerade därför läkemedlet i Fass. 

I sitt yttrande över sjuksköterskans yttrande till HSAN kommenterar Socialstyrelsen genom att citera Fass: ”I suppositorium var 6–7:e timme. Vid mycket svåra smärtor kan dubbel dos ges. Till gamla och svaga patienter bör man ge reducerad dos.”

Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan i strid mot läkarens ordination gett patienten för mycket medicin och dessutom låtit bli att kontakta läkare. Sjuksköterskan får dock rätt i att vid behovs-ordinationen var otydlig, och påföljden stannar därför vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 1013/96:A1).