Två barn skulle BCG-vaccineras och distriktssköterskan injicerade KA 1 ml intracutant på 5-åringen och 0,4 ml på ett-och-ett-halvt-åringen.

Dagen efter insåg hon att hon tolkat anvisningarna fel och gett barnen för höga doser vaccin. De rätta doserna skulle vara 0,1 respektive 0,05 ml.

Distriktssköterskan kontaktade distriktsläkaren, infektionskinik och föräldrar. Behandling med Tibinid erbjöds men föräldrarna tackade nej. Barnen följdes dock noga med täta kontroller och inga tecken till komplikationer visade sig.

Socialstyrelsen anmälde distriktssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Händelsen visar brist på kunskap, bristande rimlighetsbedömning och att distriktssköterskan inte läste på förpackningens etikett där ordinationen fanns klart angiven, skriver Socialstyrelsen i sin anmälan.

För att kunna ge en BCG-vaccination krävs både skicklighet och vana, hävdar Socialstyrelsen. Eftersom barnen bodde i hennes distrikt övertog distriktssköterskan på egen begäran uppgiften att vaccinera syskonen från en kollega. Vaccinationen var tidsbeställd, så hon hade haft gott om tid att förbereda sig genom att läsa i FASS och rådfråga kolleger eller ordinerande husläkare. Nu utsattes istället barnen för allvarlig risk att skadas.

Ansvarsnämnden ger distriktssköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 2503/96;B2).