Den femåriga flickan föll under lek och kom till sjukhuset  med smärtor i vänster handled. Barnkirurgen ordinerade akut röntgenundersökning men på röntgenbilderna sågs ingen skada.

Läkaren ansåg trots det att handleden var bruten och flickan gipsades.

Vid återbesöket veckan efter gjordes en kontrollröntgen. Den visade en fraktur genom både armbågsben och strålben, med en markant felställning av frakturen i strålbenet.

Man konstaterade att den första röntgenundersökningen gjorts på fel arm. Flickan sövdes två dagar senare, frakturen las rätt och armen gipsades om.

Socialstyrelsen anmälde röntgensjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

I anmälan konstateras att det i Socialstyrelsens föreskrifter (1989:1) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården (punkt 5) finns anvisningar för sidomärkning och kontroller vid röntgenundersökningar. Föreskrifter som tillsammans med lokala anvisningar fanns tillgängliga för den aktuella röntgenavdelningens personal.

Sjuksköterska har i sin redogörelse till Socialstyrelsen uppgett att flickan först efter övertalning gått med på att lägga upp den arm hon hade ont i på kasetthållaren.

Hon la upp höger arm. Sjuksköterskan högermärkte bildytan, röntgade armen, stämplade höger på röntgenkasetterna och framkallade bilderna.

Då hon skulle signera röntgenremissen upptäckte hon att begäran gällde vänster arm. Sjuksköterskan trodde då att hon röntgat rätt arm men märkt bilderna fel, och ändrade därför markeringarna till vänster.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning att sjuksköterskan av oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat henne i yrkesutövningen. Hon får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 1144/96:A1)